JAMA Internal Medicine心电病例：窄QRS波心动过速

公众号新闻

2023-08-11 10:08

作者：吕童莲刘彤

来源：循环在线

病例简介

一名50多岁患者因突发心悸2小时就诊于急诊科。患者诉既往曾发生类似症状，持续数分钟内自行缓解或深呼吸后缓解。体格检查呈轻微痛苦面容，血压108/78mmHg，心率188次/分。12导联心电图（ECG）如图(A)所示。

A，12导联ECG示长RP间期窄QRS波心动过速。B，仔细分析ECG示第2和第22次QRS波后P波缺失（箭头）

问题：根据该ECG是否能明确诊断？如果能，诊断是什么?

心电图解析

心电图呈窄QRS波心动过速（188bpm）伴P波倒置，II导联最为明显。从QRS波到P波间期长于从P波到QRS波间期，即长RP间期心动过速。规则窄QRS波长RP间期心动过速的鉴别诊断包括不典型房室结折返性心动过速（AVNRT）、房室折返性心动过速（AVRT）和房性心动过速（AT）。

仔细分析ECG可见第2和第22个QRS波后P波缺失（图B）。间歇性P波缺失伴无休止性心动过速排除AVRT和房性心动过速诊断，因为二者都需要心房作为折返环的必要组成部分。最终诊断为AVNRT，因为折返环局限于房室（AV）结而不需要心房（或心室）参与构成。

临床病程

经肘静脉静脉注射12mg腺苷后心动过速迅速终止并转复为窦性心律，后患者症状缓解。转至心脏电生理门诊行电生理检查诱发不典型AVNRT。患者成功接受AVNRT导管消融治疗后症状未再复发。

讨论

规律窄QRS波心动过速在临床中并不少见，其鉴别诊断比较广泛。房室结折返性心动过速机制是致密AV结和移行组织构成折返环，激动在AV结内折返。心动过速发生机制为房室结内各种顺向和逆向传导径路维持心动过速，并被动激动心房和心室。由于维持心动过速的折返环局限于AV结，因此可出现折返环持续激动但间歇性出现心房或心室未除极。心房无法除极的机制可能是AVNRT折返环逆传至心房的房室结旁移行组织发生传导阻滞。

然而，AVRT作为一种折返性心律，通过AV旁路和AV结折返激动心房和心室。需要连续激动心房和心室来维持心动过速。无心房或心室激动仍呈持续性心动过速，则可排除房室折返性心动过速。房性心动过速机制是心房自发除极导致心动过速，不需要AV结或心室维持心动过速。例如，持续性心动过速伴腺苷诱发的短暂性AV阻滞支持房性心动过速诊断。因此如果呈持续心动过速而无心房激动，则可排除房性心动过速。P波缺失是正确诊断AVNRT、排除AVRT和房性心动过速的关键。

知识要点

规则窄QRS波、长RP间期心动过速的鉴别诊断包括不典型AVNRT、AVRT和AT。
识别P波并仔细分析ECG寻找P波和QRS波间相关性很重要，可能有助于正确诊断。

P波缺失伴持续性心动过速支持AVNRT诊断。

文献出处：Cherian TS,Silverstein JR, Thosani AJ. Narrow Complex Tachycardia. JAMA Intern Med. Published online August 07, 2023. doi:10.1001/jamainternmed.2023.2250

专家简介

刘彤，天津医科大学第二医院心脏科主任，天津心脏病学研究所所长。医学博士/博士后（美国Cedars-Sinai医学中心），天津医科大学博士生导师。入选国家百千万人才工程，人社部有突出贡献中青年专家，天津市131创新型人才（第一层次），首批天津市津门医学英才。主要从事心脏起搏与射频消融、心房颤动的基础和临床研究，肿瘤心脏病学的基础与临床研究。现任中国医疗保健国际交流促进会心律与心电分会第三届委员会副主任委员，国家卫生健康委人才交流服务中心心律失常专家委员会副主任委员，中华医学会心脏起搏与电生理分会委员，中华医学会心血管病分会青年委员，国际心电学会（ISE）青年委员，欧洲心脏学会专家会员（FESC），中国抗癌协会整合心脏病学分会常务委员，Current Cardiology Reviews杂志（Pubmed收录）主编，中国心血管病研究杂志青年编委会主任委员，中华心律失常学杂志通讯编委。承担国家自然科学基金项目5项，京津冀基础合作专项1项，天津市科技局重点项目2项，获天津市科技进步奖3项，JACC、JAMA Inter Med、Redox Biology、Stroke、Circulation AE等SCI杂志发表第一作者及通讯作者文章100余篇，H指数33，总引用次数6342次，主编及主译专著5部，副主编副主译专著7部。

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来源: qq

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