JAMA Internal Medicine心电病例：下壁导联尖顶军盔征

本期JAMA Inter Med心电病例来自美国Lankenau心脏中心严干新教授的病例。

一名80多岁患者，既往2型糖尿病、高血压和低分化肺腺癌病史，在门诊癌症中心接受静脉化疗时突发无脉性电活动心脏骤停，转至重症监护病房。旁观者行20分钟胸部按压后恢复自主循环。到达重症监护室时，患者无发热，心率116次/分，机械通气时血压为85/55mmHg。实验室检查结果不详。入院心电图（ECG）示窦性心动过速，心率109次/分，节律规整，无急性ST段改变。胸部计算机断层血管造影除外肺栓塞和主动脉病变。经胸超声心动图显示双心室大小和功能正常，无明显瓣膜异常。静脉注射去甲肾上腺素时，遥测心电监护可见ST段和T波改变，记录12导联ECG如图A所示。

问题：该ECG改变是什么？接下来将如何处理？

心电图解读

ECG示窦性心动过速，心率113次/分，R波高尖，ST段穹窿样改变，QT间期明显延长，下壁导联最明显。这些改变不像心肌梗死、电解质紊乱、心包炎或Takotsubo心肌病常见的ST段和QT间期改变。这种特殊的下壁导联ECG模式（图B中蓝色箭头）被称为尖刀军盔征，由Littmann和Monroe1在2011年发表的病例中首次报道，其特征是等电线上移，其后伴随一个尖锐R波与ST段穹窿样抬高。这个名字源于普鲁士的军用头盔——Pickelhaube，类似于圆顶和钉状图案。这种ECG表现常见于下壁导联（II、III和aVF），仅见于危重患者。虽然已有很多研究探讨其潜在的机制，但仍未知。

注意到该ECG改变后，对患者进行系统的体格检查，偶然发现左腿导联放置在患者腹部，可见主动脉搏动。停用去甲肾上腺素后患者ECG恢复正常，腹主动脉搏动减弱。实验室检查结果提示高敏肌钙蛋白轻度升高0.247 ng/mL（转换为μg/L，乘以1），电解质基本正常。复查床旁经胸超声心动图提示左心室腔高动力，右心室大小和功能正常。

经对症治疗后患者恢复良好。尽管进行了检查，但患者心脏骤停的病因仍未明确。

讨论

虽然尖顶军盔征的确切原因尚不清楚，但目前提出了多种机制，包括膈肌或膈神经的同步激动，直接由左心室下壁或间接由刺激膈神经。有创通气时胸腔和腹腔压力增大也被认为是一种原因。大多数报道提示该ECG征象提示预后不良。

然而，该病例指出主动脉搏动理论可能作为潜在机制。具体来说，临床中左腿导联通常放置在腹部，正如本例接受机械通气和血管升压治疗的危重患者，腹部可能出现剧烈而弥漫的主动脉搏动。这种导联随主动脉弥漫性搏动位置发生移动可能会导致ECG出现伪差，能解释QRS波前后基线同步向上移动以及主要影响下壁导联的原因，因为双相肢体导联II和III都通过Einthoven三角理论与左腿导联相连。加压单极aVF导联是由II导联和III导联的平均向量构成，因此单极aVF导联也会受到影响。正如该病例，将左腿导联放置在腹部在临床中很常见。为了进一步验证上述假设，在监测ECG时，用手轻拍左腿导联。作者能够复制图B所示的ECG模式，表明该尖顶军盔征不是心肌现象，而是主动脉搏动产生的人工伪差，并因导联放置位置不正确而加重。因此，该患者中看到的相关ECG结果可被认为是类似于尖顶军盔征的心电图伪差。

还注意到下壁导联的尖顶军盔征伴ST段穹窿样抬高，心前导联异常T波。根据Einthoven三角和电压理论，除I导联外，相比其他肢体导联，主动脉搏动对左腿导联的影响有限。但由于心前导联负极是由wilson中心电端的3个肢体导联电位之和组成，因此心前导联可能受到左下肢伪差干扰。此外，胸壁皮肤的搏动性牵拉也可能导致心前区部分导联出现伪差。

要点  

• 尖顶军盔征象是一种独特的ECG模式，其特征是等电位线上移，随后出现尖锐R波和ST段穹窿样抬高，可见于下壁导联(II、III和aVF)，最常见于机械通气的危重患者。

• 尖顶军盔征的病因尚不明确，现已提出多种机制，包括膈肌或膈神经的同步激动，机械通气时胸腔与腹腔内压力升高。

• 该病例提示错误放置心电图导联电极增强主动脉搏动感，可能是尖顶军盔征的潜在机制之一。

文献出处：JAMA Intern Med. Published online July 10, 2023. doi:10.1001/jamainternmed.2023.1728