病例简介
一名60多岁患者既往高血压病史,因突发胸痛放射至背部伴出汗2小时,症状持续不缓解就诊于急诊科。查体:血压140/78mmHg,脉搏74次/分,呼吸频率20次/分。入院12导联心电图(ECG)如图A所示。
问题:
该ST-T改变原因是什么?ST段抬高是无害的伪差还是重要的诊断要点?最可能的诊断是什么以及如何处理?
心电图解析
入院心电图示I、II、III、aVF、V5和V6导联ST段抬高(STEs);aVR导联ST段压低(STD);I、II、aVR、aVL、aVF导联呈异常增宽的双相T波。两条线索提示入院ECG诊断为伪差:(1)除III导联外,所有肢体导联均存在异常T波;(2)II导联与III导联校正QT(QTc)间期存在显著差异。然而左冠状动脉回旋支(LCx)急性闭塞所致急性心肌梗死(AMI)隐藏在该伪差中。入院ECG示急性LCx闭塞致AMI诊断的线索包括:(1)III、V5、V6导联STE;(2)V2和V3导联STD;(3)V2导联R波显著(R波振幅/S波振幅[R/S] > 1)。2分钟后重新调整电极位置复测18导联ECG示QTc间期正常,肢体导联异常T波消失证实入院ECG伪差的诊断;II、III、aVF和V7 - V9导联STE(图B)。I导联ST段位于等电位线时,II导联STE高于III导联, V7 - V9导联STE,下壁导联STE伴aVR导联STD均提示LCx急性闭塞所致AMI诊断。
临床病程
急诊冠状动脉造影示LCx中段完全闭塞,提示LCx为导致AMI的罪犯血管。高敏心肌肌钙蛋白I升高(3 ng/mL,正常值0 - 0.3 ng/mL[将肌钙蛋白I转化为μg/L乘以1.0]);肌红蛋白升高(908.45 ng/mL,正常值0 - 58 ng/mL);D -二聚体升高(1.41 ng/mL,正常值,0 - 0.5 ng/mL);电解质水平正常。该患者成功行经皮冠状动脉腔内成形术,复查冠状动脉造影显示冠脉血流恢复,LCx狭窄消除。
讨论
心电图伪差的定义是非心脏电活动引起的心电信号,临床中很常见。导致STE的常见疾病包括AMI、左束支阻滞、急性心包炎、心肌炎、高钾血症、Brugada综合征和肺栓塞,伪差也会导致STE。
根据Einthoven三角理论,I导联记录左手与右手间的电位差,II导联记录右手和左足间的电位差,III导联代表左手和左足间的电位差。因此干扰来源于右手时,会导致I导联和II导联负向偏转但III导联保持正常。其他肢体导联都是根据I和II导联计算推导出的,因此都将受到影响。由于肢体导联3个电极通过简单电阻网络与负极连接构成Wilson中心电端来提供全身平均电压,来源于肢体的伪差也会影响胸前导联。因此当伪差出现时12个导联中只有1个导联不受影响。对比两份ECG会发现异常形态的ST段和T波。该ECG伪差属于电机械关联伪差,是由于桡动脉搏动导致潜在ECG波形扭曲,导致广泛导联负向偏移并与正常窦性心律相叠加,使得固有T波升支形态改变从而与STE和异常T波类似。动脉搏动伪差波与正常基础节律同步,使得医生需仔细鉴别伪差ST-T改变与正常ECG波形。仔细检查会发现右手电极被放置在桡动脉搏动处。
由于ECG上不能呈现心脏后外侧壁,LCx闭塞患者很难在AMI早期通过常规12导联ECG诊断。此时,在受到伪差干扰时使得本就不易诊断的AMI变得更加困难。然而,仔细检查正常肢体导联和胸导联QRS波可有助于临床医生识别隐藏在伪差下的AMI。首先,正常III、V5和V6导联STE高度怀疑AMI。此外,V2和V3导联STD及V2导联显著R波(R/S > 1)高度怀疑LCx急性闭塞所致AMI。后外侧壁梗死向量指向V2导联,病理性R波增加。根据Fiol及其团队发表的三步法,第二次ECG所示I导联ST段位于等电线时II导联STE高于III导联,提示梗死向量向左,高度怀疑急性LCx闭塞所致AMI。此外,其他指标包括V7 - V9导联STE和下壁导联STE伴aVR导联STD也提示罪犯血管为LCx。V7 - V9导联STE代表LCx支配区域后外侧壁AMI,对应性V2和V3导联STD。aVR导联STD为下壁导联STE镜像性改变。因此该患者可能诊断为AMI,罪犯血管为LCx,其后冠脉造影证实了这一诊断。
伪差通常被认为很令人讨厌。虽然动脉搏动导致伪差是无害的,但这种伪差可能会隐藏关键疾病诊断,如本病例中AMI,可能使临床医生误诊或漏诊。
知识要点
•电机械关联伪差是一种由于动脉搏动导致ECG波形改变的ECG伪差,产生伪ST-T改变,其伪差波与心脏节律同步,不与原始ECG波形分离。
•识别肢体导联间QTc间期差异可有助于临床医生识别动脉搏动所致ECG伪差。
•根据Einthoven三角理论,如果I和II导联呈异常T波而III导联正常,则伪差来源于右手电极,因为III导联记录左手和左足间的电位差。
•当I导联ST段位于等电位线时II导联STE高于III导联,而下壁导联STE伴aVR导联STD提示患者可能为LCx急性闭塞所致AMI。提示LCx闭塞的其他指标包括V7 - V9导联STE, V2、V3导联STD, V2导联R波增加(R/S > 1)。
•虽然伪差通常无害,但它们可能隐藏ECG的关键诊断,这可能导致临床医生误诊或漏诊。医生应该透过假象看本质。
文献来源
Yin ZW, Li P, Chen W. Fact or Artifact in Inferior ST Elevation-Avoiding Misdiagnosis and Missed Diagnosis. JAMA Intern Med. 2023 Jun 5. doi: 10.1001/jamainternmed.2023.0706. Epub ahead of print. PMID: 37273200.