郭金成教授：实例解析，心电图由ST段抬高到de Winter特征的动态演变
近日，首都医科大学附属北京潞河医院郭金成教授等在JAMA Intern Med杂志的“临床心电图挑战”版块发表了一则题为“ST-Segment Elevation Followed by deWinter Electrocardiogram Pattern in a Patient With Chest Pain”的文章，以实例形式展示从ST段抬高到de Winter心电图的动态演变。为此，医脉通特邀请首都医科大学附属北京潞河医院郭金成教授对本案例进行讲解。
de Winter心电图特征是一种短暂演变过程，可从ST段抬高演变而来。
连续心电图监测有助于识别心电图的动态演变，避免错过de Winter心电图表现。
应鼓励心脏科医生在冠脉介入术前为ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者常规复查心电图。
de Winter心电图表现是前降支（LAD）近端闭塞相关的STEMI等危征，需进行紧急冠脉造影和再灌注治疗。
光学相干断层成像（OCT）检查有助于识别de Winter心电图表现患者的斑块破裂和冠脉内血栓。
病例介绍
患者40岁，主诉“持续性胸骨后疼痛伴出汗1.5小时”于急诊室就诊。
患者既往无心血管疾病病史，到达急诊室时，生命体征如下：BP 158/77mmHg，脉搏78bpm，体温36℃，呼吸频率16 bpm，SpO₂ 95%。患者的血流动力学稳定，体格检查结果无明显异常。血生化和血常规检查均在正常范围内；最初的肌钙蛋白I水平也在正常范围内。
入院首份心电图如图A所示，40分钟后术前再次复查心电图如图B所示。
图1 入院和术前心电图检查结果
注：A.入院时首份心电图显示V1-V5导联ST段抬高，II、III和aVF导联ST段压低。B.术前复查心电图显示，I、II、aVL、V2-V6导联J点ST段上斜型压低，T波高尖且对称，aVR导联ST段抬高，呈de Winter心电图特征。
问题：根据临床发现和心电图，什么是最合适的治疗方法？
心电图解析
入院时的心电图检查发现，窦性心律为75 次/分，V1-V2导联ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ和aVF导联ST段压低（图A），提示前壁STEMI，拟行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。
40分钟后，术前在导管室内复查心电图（图B）显示de Winter心电图特征，I、II、aVL、V2-V6导联J点ST段上斜型压低，T波高尖且对称，aVR导联ST段抬高，提示LAD近端闭塞。
临床诊疗过程
急诊给予负荷剂量阿司匹林（300 mg）和替格瑞洛（180 mg）治疗，患者被转移至导管室，经右侧桡动脉行冠脉造影（复查心电图检查后10分钟）显示，LAD近端完全闭塞，无侧支循环。予血栓抽吸及2.0 mm球囊预扩张后行光学相干断层扫描（OCT）成像检查，显示血栓形成部位斑块破裂及球囊预扩张导致的冠脉夹层。
给予1枚药物涂层球囊成功治疗冠脉罪犯病变，术后心电图显示ST段和T波异常恢复。5天后，患者好转出院，无并发症。
病例讨论
通常情况下，急性冠脉血栓性事件在心电图上的表现为ST段抬高。de Winter心电图表现被认为是STEMI等危征，提示LAD急性血栓性闭塞，无典型ST段抬高，占LAD近端闭塞的2%。根据Morris和Body的系统性综述，de Winter心电图表现对LAD急性闭塞有较高的阳性预测价值（95.2%-100%），其也可发生于右冠状动脉和左回旋支。
最初，de Winter心电图特点被认为是再灌注前的一种稳定状态。然而，既往研究数据提示，de Winter心电图表现可能是一种短暂的心电图现象。一些病例报道证实，de Winter心电图表现和STEMI之间可以相互演变。在本例患者中，郭教授观察到患者在40 分钟内经历了从STEMI到de Winter心电图特征的动态演变，这与LAD近端闭塞相关；既往文献中也有相关报道。此外，还有一些研究表明，在冠脉介入治疗前，从ST段抬高的心电图模式演变为de Winter心电图模式的时间为22-57 分钟，本例患者亦是如此。
目前，尚未明确de Winter心电图表现的确切电生理机制。ST段抬高缺失可能与ATP损耗，导致心肌细胞膜上的ATP敏感性钾（KATP）通道无法激活相关。然而，很难解释在持续缺血患者中，ATP耗竭时ST段抬高和de Winter心电图模式之间的动态演变。
尽管有学者认为，de Winter心电图表现与LAD次全闭塞相关，但一些研究也提示de Winter心电图特征与LAD近端完全闭塞相关。现有证据显示，从de Winter表现到行冠脉造影的时间差是55分钟到7小时，而本例患者仅用了10 分钟。
既往研究者认为，侧支循环或可保护心肌发生透壁性缺血以及ST段的抬高，而郭教授认为，本例患者在出现de Winter心电图模式时LAD为次全闭塞，随后在行冠脉造影时完全闭塞，这是此病例与既往报道的不同之处。
基于连续心电图监测，de Winte心电图表现被认为是STEMI动态演变过程中的一种暂时现象。对于持续性胸痛患者，若初始心电图为ST段抬高，连续心电图监测能帮助识别de Winter心电图模式。如果患者就诊或心电图检查时间延迟，则de Winter心电图模式或成为本例患者的第一个心电图特征。
此外，值得注意的是，本例为首例进行OCT检查的de Winter心电图表现的患者，提示患者的LAD斑块破裂并形成血栓。
郭金成 教授
首都医科大学附属北京潞河医院
心血管内科博士，主任医师，CCU主任，心血管中心学科主任，胸痛中心医疗总监，副教授，硕士研究生导师。2004-2005年在澳大利亚墨尔本维多利亚心脏中心学习冠状动脉的介入诊疗技术。2010年在美国taxus心脏中心研修。
主要从事冠心病的诊断和介入治疗工作，重点是急性心肌梗死的介入治疗。现任美国SCAI会员、医促会心血管急诊分会常委、中华医学会心血管病分会危重症学会委员、中国医师协会介入分会委员、胸痛协会委员、北京医学会心血管分会委员等。
第一作者在(JAMA Intern Med, Eurointervention,中华心血管病学杂志等）发表论文60余篇，参与编写著作4部。在国际会议上报告（ESC，TCT, PCR等）16次。第一作者承担北京市课题4项、通州区课题6项，合作课题15项。获通州区科学技术一等奖3次、二等奖7次、三等奖2次。2008年获首都五一劳动奖章和2011年全国五一劳动奖章。
资料来源：Jincheng Guo, Zixuan Li, YongxiaWu. ST-Segment Elevation Followed by deWinter Electrocardiogram Pattern in a PatientWith Chest Pain. JAMA Internal Medicine. Published online June 20, 2023.
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