您曾经被心电图戏耍过吗?
作者:小可真 天津市胸科医院
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心电图就像一个心内科医生朝夕相处的战友,每天都在提供精准的心电信息,对诊断疾病具有不可替代的作用,但心电图又像是一个顽皮的孩童,有时会跟医生开个玩笑,这是怎么回事呢?
小王是个上班族,平时身体健康、精力充沛,工作之余经常会约三五好友打打球,喝喝酒。
今天公司组织员工常规体检,小王一早空腹来到体检中心排队。小王心想,公司的福利真是不错,安排体检的医院是本地最大的三甲医院,体检完除了有丰盛的早餐外,还能休息一天。他一边想着,一边随队伍前进,很快就到了诊室门口。
第一项是心脏听诊和测量血压,心率70次/分,血压120/80mmHg。
第二项是测量身高和体重,身高175cm,体重70kg。
第三项是心电图检查,小王躺在检查床上,医生把电极放到相应位置上,就按下“开始”按钮,当医生看到心电图纸上的心电波形后(图1),立马站了起来,让小王躺好别动。小王被突如其来的紧张气氛吓住了,情绪开始紧张起来,虽然不知道为什么,但一动不动躺在床上。为了排除误差,医生随后又记录的两份心电图(图2、3)。
图1 第一份心电图
图2 第二份心电图
图3 第三份心电图
下壁心肌梗死?医生皱起了眉头。
医生开始询问小王的症状,小王被医生严肃的话语搞得有点不知所措。
“你目前有什么不舒服吗?以前有过类似情况吗?”
“我没有感觉什么不舒服……不对,我现在有点心慌、胸闷,以前好像…似乎…也许有过类似情况。”
医生随即喊来了心内科住院总医师,并一起用平车把小王推进了对面的急诊科。
虽然刚到正常上班时间,但急诊科已经开始忙碌起来了,看到其他躺在平车上的患者,小王越来越紧张,越来越害怕,甚至不知道自己会不会死。想到这,他的脑子开始飞速地旋转,想到自己刚工作几年,还没好好孝敬父母,还没正式谈场恋爱,还没买房,还没买车……,不禁泪水已划过脸颊,要不是因为坚强,肯定会哭出声来。
接诊医生看完之前的几份心电图后,一开始也感觉情况不妙,但又觉得哪里不对,似乎和小王的症状不太相符,于是又做了一份心电图(图4)。
图4 第四份心电图
心电图一出来,在场的几位医生都有点不敢相信,之前的心电图就像是突如其来的狂风暴雨,如今的心电图竟是雨过天晴。带着满脑子的疑惑,几位医生一起询问了主任,主任在看过心电图之后,来到小王面前,再次询问了小王的症状,并对其进行了仔细地体格检查。
“年轻人放心吧,你应该没有什么事,一会儿体检完就回去吧。”主任微笑地说。
小王刚才还感觉是五雷轰顶,现在竟觉得阳光普照了,悬着的心终于放了下来。
故事到此就告一段落了,您明白为什么主任觉得没事吗?
无独有偶,我们先来介绍之前发表在《Circulation》的另一篇病例,这是一位肾衰并长期接受透析治疗的青年男性,近期因需要接受肾脏移植手术进行术前心血管评估,心电图如下(图5)。
图5 术前心电图
仔细看这份心电图,发现肢体导联中只有Ⅱ导联基本正常,这是为什么呢?请看下图(图6)。
图6 左前臂为透析前人为制造的动静脉瘘
心电图和动静脉瘘有什么关系呢?再看两图(图7、8)。
图7、8 额面六轴系统图
我们发现,根据额面六轴系统图分析,凡是与左上肢有关的导联心电图都出现了变化,Ⅱ导联没有左上肢参与,所有没有变化。而当时左上肢电极放置在动静脉瘘之上。为了炎症推测,将左上肢电极更换在没有动静脉瘘的部位,请看下图(图9),心电图没有出现异常的T波。
图9 更换位置后的心电图
回看文章开头的病例,只有Ⅰ导联没有变化,根据额面六轴系统图分析,导致心电图变化的因素与左、右上肢无关,那影响因素可能在下肢,根据主任查体,发现最初放置电极的位置有明显的动脉搏动,当更换位置后心电图恢复正常。
了解到这个原因后,您有没有想过为什么异常波形发生在T波?可能于心脏收缩后至动脉搏动位置存在延迟,当心脏开始舒张时,肢体动脉才开始收缩,因此会在T波出现异常。
另外,在本文开始的病例中,作者还介绍了各个肢体导联的电压计算公式,有兴趣的您可以自己推导一下(图10)。
图10 肢体导联电压计算公式
对于心电图这位朋友,我们需要通过夯实自己的基础,才能避免被他戏耍。
参考文献
1. Duan H, et al. A Series of Abnormal ECGs: Are They Benign or Sinister? Circulation. 2023, 147(18): 1407-1410.
2. Sotananusak T, et al. Asymptomatic ST-Segment-Elevation ECG in Patient With Kidney Failure. Circulation. 2018, 137(4): 402-404.
3. 2.张新民. 临床心电图分析与诊断(第2版). 人民卫生出版社. 2018年: 68.
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