BMJ心电病例：心电图的进行性改变，你的诊断是？

一位70多岁的女性因吵架诱发非放射性胸骨后钝痛2小时急诊就诊。患者既往病史包括高血压、高脂血症和2型糖尿病，否认冠心病病史。

患者就诊时的血流动力学稳定：血压105/65 mmHg，心率74次/分，呼吸系统检查结果未见明显异常。12导联心电图（ECG）显示窦性心律伴非特异性ST段改变（图1）。肌钙蛋白I轻度升高（0.618 ng/mL，正常范围0-0.1 ng/mL）；NT-proBNP：359 pg/mL (0 -100 pg/mL)；血清钾4.0 mmol/L (3.5 - 5.5 mmol/L)；血清镁0.91 mmol/L (0.75 - 1.04 mmol/L)。患者被转入心脏重症室监测血流动力学。6小时后，患者胸痛缓解，再行ECG（图2）和实验室检查。肌钙蛋白I：1.12 ng/mL，NT-proBNP 1203 pg/mL，血清钾4.1 mmol/L，血清镁0.96 mmol/L。根据心电图变化，行冠状动脉造影，结果未见冠状动脉闭塞或痉挛。左心室造影显示心尖运动障碍（球形心尖）以及左室射血分数下降（LVEF=45%）。

图1 急诊心电图

图2 入院心电图

问题

• 图2的心电图显示了什么?

• 鉴别诊断是什么?

• 最可能的诊断是什么?

答案

1、图2的心电图显示了什么?

I, II, aVL, aVF, V2-6导联可见深倒置T波，校正QT间期为650ms（正常范围300-400ms）。相较于初始心电图（图1），显示进行性T波倒置。

2、鉴别诊断是什么?

鉴别诊断包括由左前降支近端不完全闭塞所致急性冠状动脉综合征（ACS）、冠状动脉痉挛、takotsubo心肌病、心包炎、心尖肥厚型心肌病和急性肺栓塞。冠状动脉造影和左心室造影是排除ACS以及识别takotsubo心肌病患者的金标准。如果存在冠状动脉造影禁忌或无法进行，建议行经胸超声心动图，可显示异常心尖球形改变和舒张功能不全。

3、最可能的诊断是什么?

Takotsubo心肌病，也被称为应激性心肌病或心碎综合征，是最有可能的诊断。这是一种急性可逆性心肌损伤，以短暂的局部左心室收缩功能障碍为特征，典型表现为心尖球形改变（形似takotsubo，一种日本章鱼捕捞网）。该患者的诊断依据包括明显的情绪诱发、左室心尖运动障碍、冠状动脉造影未见异常、新的心电图变化（各导联T波倒置）、pro-BNP水平显著升高。Takotsubo心肌病的公认发病机制是强烈的情绪和躯体应激导致大量肾上腺素释放，从而刺激心尖部高密度的β2-肾上腺素受体。Takotsubo心肌病更常见于绝经后的妇女，因为该群体可能患有更严重的焦虑、抑郁和睡眠障碍。Takotsubo心肌病通常被认为是一种良性疾病，其远期预后与年龄和性别相匹配的ACS患者类似。

学习要点

• Takotsubo心肌病患者表现为胸痛，伴有明显强烈的情绪或躯体应激，其心电图呈现动态变化

• 值得注意的是，Takotsubo心肌病患者的预后与ACS患者相似

患者预后

患者未出现急性失代偿性心力衰竭的体征或症状，并接受了低剂量琥珀酸美托洛尔治疗。5天后患者出院。6周后复查心电图正常，经胸超声心动图证实左心室功能恢复正常，所有节段性室壁异常运动均已恢复，LVEF升高（72%）。

文献出处：BMJ 2023;381:e073562