周其仁：医改成败看什么？

来源：卫生管理智库

《商务周刊》专访北大中国经济研究中心教授周其仁

《商务周刊》2007年5月23日。

●政府化还是市场化，国有化还是私有化，叫什么“化”都可以，但有一条：无论什么样的变革，都要尽可能动员一切可以动员的资源来增大供给，为此必须降低服务准入的门槛，并矫正被严重扭曲的医疗服务的相对价格

●一方面，医院和医生拥有医学专业知识和判断方面的专有权；另一方面，由于合法行医的准入门槛过高，医疗服务的供不应求又授予医疗服务的供方垄断权。这两种权利的叠加，决定了当下我国医院和医生在整个医疗服务和药品供应方面“权高位重”，但政府的价格管制又不承认这种垄断优势，结果，实际上拥有垄断地位的医院和医生很容易用变通的方式“矫正”相对价格出错，所谓“药价虚高”、过度医疗、医疗服务差等，不过是准入障碍和相对价格严重歪曲下的派生物

●出租车价格政府可以定得大体对，因此没人为了打车给司机送红包。但医院系统是几千种要素的定价，政府搞对的可能性很小。一旦相对价格定错了，会受惩罚的：收红包、送回扣、舍弃老药和传统服务

●我对按行政规划新办社区医院的做法，心里打一个很大的问号。当年的公立医院办成现在这个尴尬样子，问题没找到根上，现在变个名字又办一大批，怎么保证不变味？将来搞不好再改制吗？

●不要对一揽子的医改方案抱过高的期望。医改的涉及面非常宽，写在纸面上的方案是不是真行得通，要做了才知道。医改要注意吸收地方改革的经验，并给地方的多样化探索留下足够的空间。

医疗改革的复杂性甚巨，虽然政府已经下定决心，虽然各方学派、各方利益代表轮番发言，但真理越辩越明这一规律至今没有出现。

4月13日下午，在北京大学郎润园古朴安静的院落里，北大中国经济研究中心教授周其仁接受了《商务周刊》的访问。周其仁皮肤黝黑，语速快且喜反问，言辞风趣中透着一贯的尖锐。

此前三个月里，周其仁以每周一篇评论的频率，试图让众说纷纭的医疗改革正本清源，回归常识。12篇系列评论下来，已经让人再见这位20年前研究农村改革、10年前凭借对电信垄断的批判而声名鹊起的经济学家对复杂现象抽丝剥茧的才华。

周其仁列举了种种悖论来引出医改问题的所在：人均医疗费用的百倍增长，却没有引起医院和医生的同步增长；医疗资源处于垄断地位，但名义服务价格却非常低廉；医药市场竞争激烈，药价却不降反升；世界上但凡看病难的大都是因为免费，中国却集看病难与看病贵于一身……

周其仁一再强调，他没有什么个人的主张，更没有心仪的方案，对于纷扰复杂的争论以及可能推出的方案，他只关心两点——医疗服务的准入和医药的相对价格，中心就是充分动员医疗服务资源，满足人民群众日益增加的医疗需求。很多论者将周其仁视为高擎医改市场化的旗手，但周其仁却认为，这两点比大而化之的“市场化”口号更具体、更清楚。

“无论市场机制还是其他手段，只要有利于解决这两个问题，我都举双手欢迎。”周说。

《商务周刊》：医改问题非常复杂，讨论者难以达成共识，旁观者更是如雾里看花，对各种医改方案的优劣是非难下判断，您基于什么理由提出目前一切怪现象的根源在于资源动员不足呢？

周其仁：最近几年医疗问题之所以引起广泛关注，与国民经济其他部门的快速增长有关系。在制造业改革、农业改革、商业改革后，老百姓的吃饭穿衣甚至教育在数量上的需求都得到了很大的满足，供需失衡得到了解决。现在需求向长久以来没有得到满足的方向发展，在这个大背景下，医疗问题突出了，应该也是合乎逻辑的。

有人认为我是唯市场主义。我的回应:还是先把自己的主张放一放。应该市场主导还是应该政府主导，这在我看来还是第二阶段的事情。目前要讨论的是更为基础的问题，这就是什么因素妨碍了人民医疗需要的满足？我国医疗困境的现状究竟是怎样形成的，为什么？然后才是怎样对症下药，寻找解决的办法。

1978-2005年间，中国卫生总费用增加了77倍，其中个人的卫生开支增加了198倍，而同期医院、诊所、医生和护士数目的增加却分别只有1-2倍。这明显是供不应求的现象。什么道理呢？是不是我们国家没有足够的医生资源和其他医疗资源，能够满足如此高速增长的医疗需求呢？

可是我们又看到，1997-2005年间，全国医科院校累计招生数达到85.4万人，而同期全国医生人数减少了4.7万人。这究竟算怎么回事？我们的医科大学培养出那么多人，很多人没有从医，却去干了别的。一方面大医院排大队，医生门诊的劳动量和劳动强度离谱得高，一方面医学院的毕业生又没有专业工作可以做。这里边一定出了问题，一定是有什么东西卡在了医疗服务的供求中间了。

查来查去，改革开放多年，医院的主体还是政府的组成部分，就是所谓公立医院。院长是政府任命的，医护人员的人事和编制受政府编制的严格管制，医疗服务和药品的价格不是市场定价，而是行政价格管制。政府唯一不管的就是公立医院的财务基础，一般财政性经费只占公立医院全部收入的5%！不少人破口大骂“医疗市场化”。我的问题是，这算哪门子的市场呢？

类似的供需矛盾在其他领域也有过，怎么解决的呢？比较重要的一条经验就是把服务准入之门开大一些，动员社会资源来满足急速增长的需求。前几年卫生部也喊过动员社会力量的口号，但喊归喊，做得好像还不够。反正从结果看，医疗服务是我国开放程度最低的部门之一。6年前，风闻台湾著名的长庚医院要到北京海淀区开设一家5000张床位的综合性医院。可是6年过去了，风闻还是风闻。我去台湾考察，那里的医院层次非常丰富：除了公立医院，还有长庚、慈济这样依靠民间力量办起来的非赢利性慈善医院以及教会医院等等。如果说外资进来有所担心，慈善医院为什么不能进来？

《商务周刊》：城市的医疗资源紧张，但在中国的县级或县级以下地区，医疗资源供需矛盾似乎更大，这又是什么原因造成的呢？

周其仁：通过调查我发现，农村的100多万赤脚医生都没有从业执照，而有执照的医生又不愿意下农村，所以缺口很大。要考虑到我们国家这么大，在北京和上海这样的大城市行医门槛可以高一点，下边行医可以把资质门槛降低一点。但卫生部不同意，他们觉着行医门槛怎么可以低一点呢？实际上，很多农民还是通过非法行医者看病，政府没有改变这种状况。既然这样，为什么不给他们名分和一定的指导，让他们发挥作用呢？

总有人在强调医疗行业的特殊性，担心一放就乱。情况是不是像你想的那么差？现在搞成国家医院，降低了公民的警惕性和选择权，还会有比现在更差的吗？

政府可以主导医疗改革，但要付出很大的代价。不要以为只有政府在意这个事情，民间的力量对医疗卫生服务也很感兴趣。你把服务准入放开，高端医院集团、教会医院、慈善机构、民营医院还有散布在民间的中医、乡村医生都可以进来，社会还可以利用巡回医疗、志愿制度、慈善制度等等充分调动所有资源，还担心供给不够吗？

动员一切可以动员的力量来增大供给，这是我的核心观点。政府化还是市场化，国有化还是私有化，什么“化”都可以，什么样的变革我都不反对，但有一条：无论什么样的变革，必须要允许各方面的资源进来参与服务供给，这是最基本的一条。

《商务周刊》：您的另一个重要观点是“相对价格”至关重要。“相对价格”的现实意义是什么？

周其仁：公立医院的药品和服务采取政府定价，但问题就出在政府定价身上——它不能反映价值，扭曲的相对价格成为医疗领域乱相不断的主要原因。这是目前医疗问题严重的另一个主要根源。

2001年国家颁布的《全国医疗服务价格项目规范(试行)》，把原先各地三万种医疗项目规范为不到4000种。就以4000种算，按全成本法调查，取数、分摊、归类、加总、平均、定价，这也是一个超级庞大的工程。

很多医院接到正式的《规范》是在2005年，上一次调价是在1996年，其间竟隔了10年。但即使这样，指导的价格之低仍令人惊讶。

我手头的资料显示，医院凡传统就有的老医疗技术，目前的收费与15-20年前相比，扣除了物价指数之后，并没有变贵；高收费项目当然也有，不过无一例外全部是新医疗技术。同样，新药也总是比老药贵出很多。为什么会这样呢？

反复翻看1996年以来的有关政策法规资料，我发现两个要点：其一，价格管制靠“成本加合理收益”的准则来定价，但成本调查费时费力，等到算出来，又常常时过境迁；其二，价格管制不但要管价格的确定，而且还要对物价总水平的稳定负有责任。

由于老药和老医疗技术都有历史沿革作参照，定起价来还要考虑物价总水平的稳定，当然不可能定高。而新药、新医疗技术由于没有规章可循，定价无从下手。谁也不知道下一次的“收费规范”将在什么时候下达，期间无论物价和其他经济参数怎样变化，医院和医生只能按现有规范收费。医院要生存，就一定会从“以药养医”中找出路，一定会从加快医疗新技术的引进、更新和升级换代中找出路。

《商务周刊》：相对价格扭曲与资源动员不足这两个问题是什么样的关系？

周其仁：一方面，由于知识方面的分工，医院和医生拥有医学专业知识和判断的专有权；另一方面，由于合法行医的准入门槛过高，医疗服务的供不应求又授予医院医生一种供方的垄断权。这两种权利的叠加，决定了当下我国的医院和医生、尤其是好医院和好医生，在整个医疗服务和药品供应方面“权高位重”，具有极高的相对稀缺性。

问题是，对医院的价格管制又不承认这种客观上的稀缺性，并通过有限医疗资源的相对高价，来刺激和动员更多的资源向医疗服务领域集中。这样，医院和医生实际拥有的垄断性更高了，很容易就能用自己的方式“矫正”相对价格的出错。所谓“药价虚高”、过度医疗、医疗服务差等等现象，从根本上看，不过都是服务准入开门不畅、相对价格严重歪曲的派生物。

目前中国医疗体制所有的问题说到根本就是这两个关键：一个是服务准入，一个是相对价格。这两个问题，叫市场制度存在，叫政府主导也存在。不少专家主张政府主导，那政府就要把相对价格大体搞对头。医生的合理报酬有一个相对价格，非要压低，它会从别的地方冒出来。叫什么制并不重要，反正“打针不如打气”总是搞不下去的。

《商务周刊》：那么一个“大体对头”的相对价格怎么来形成呢？占据80%的公立医院的相对价格在现有的条件下会发生改变吗？

周其仁：前几年长庚医院想进来时，传闻要年薪25万元招聘医生。这个消息一出来，很多大医院很紧张。对公立医院来讲，来一个长庚医院，价格的参照系就改变了。薪水是怎么出来的？不就是有人来挖，挖来挖去价格就出来了嘛。什么叫市场价格，这个过程就是市场价格，医疗领域有这个价格机制吗？

政府也可以主动把扭曲的相对价格调整过来。但这种办法比较笨。刚才提到4000种医疗项目的价格，实践证明管制信息成本太高，基本上没有可能反映准确的相对价格。政府好心从老百姓利益考虑来定价，但不容易定对，因为所谓相对价格，别人变你就要变。今天医院的价格很准确，但明天包括餐馆端盘子工人的工资变化了，甚至理论上任何一个劳力市场的价格变化都有影响的，能这么灵敏吗？

什么叫市场体制？就是分散来定价格，计划体制就是集中制定价格。两种方法都可以，但计划经济的方法成本太高，你要搜集多少信息，经过多少层级批准？所以说不是说政府不能定，是不容易定对。

出租车价格政府可以定得大体对，因此没人为了打车就给司机送红包。但与出租车不同，医院系统是几千种要素的定价，是一个非常复杂的系统，政府搞对的可能性很小。一旦相对价格定错了，会受惩罚的：收红包、送回扣、舍弃老药和传统服务、发改委几次调药价而不得，就是这个原因。

《商务周刊》：相对价格改变以后又能解决什么问题？

周其仁：全国有5000多家药厂生产药品，竞争激烈，所以药不应该贵。问题是药厂竞争杀下来的价格没有落到病人头上，而是落到了处于垄断地位并急于修正相对价格错误的医院和胆大的医生手中。因此，要解决药价问题，首先医的相对价格要对。一个发展中国家，需求这么旺盛，好医生应该很贵的。好医生贵，就会有更多的人去学医，参加医生服务的供给；好医生贵，就不容易行为歪曲，至少监管的成本不像现在这样高。

医生的合法收入调整到合理水平，并不意味着看病一定会更贵。长庚医院当时说要年薪25万元招一个医生，但看病不一定比我们的三级甲等医院更贵。他要考虑市场的承受力、其他医院的竞争力，医生的成本可以通过管理和扩大市场来消化。

有的地方已经实施医药分开，但病人的医药费并没有下来。道理很简单，没有医生的专业知识指导，病人买了很多没有必要的药。相对价格调整后，病人可以通过医生的专业知识来找到那种既能看病又不贵的药，药贵的问题才能解决。

《商务周刊》：如果相对价格调高到正常水平，但医生照样拿药的回扣怎么办？

周其仁：这就得靠相对价格和准入相辅相成。医生被谁制约？尽管病人与医生地位不对称，但还可以有别的医生来制约。医院制衡医院，医生制衡医生，在这个基础上加上政府恰当的监管，加上社会的监管，问题就不会是现在这个样子。天下只有我一家看病，当然供方可以随便要价。

我们可以去看赢利性质的民营医院，红包和回扣的现象一般较少，其服务价格大都在发改委的标准之下。问题是这种医院太少了，也太小了，不到20%的比例，能起到的制衡作用非常有限。如果民营医院包括改制后的医院能占到50%，医疗市场的局面就不一样了。

目前的相对价格不调整，医疗各种怪现象就不会消失。政府非下死命令降价，天天检查，当然有效，不过，医疗服务的供给可能进一步下降。目前不少地方已经出现这个苗头，不注意后果会更加严重。要调整相对价格，依靠现行的价格监管体制困难重重，除非回到刚才的话题:扩大市场开放的程度，允许多元化医疗服务竞争，原来被严重扭曲的价格体系才会瓦解。

《商务周刊》：说到底，还是要扩大医疗资源动员的力度。近日卫生部部长高强也谈到，此前的卫生费用有很大一部分用在社区医院和公共卫生领域。最近一段时间，以社区医院分流大医院看病需求的呼声很高。比如北京最近出台政策，在社区医院看病可以多报销10%。这算不算资源动员的一种呢？

周其仁：行政动员办一批社区医院，当然对缓解看病难、看病贵有帮助。但是，办起来之后用什么机制运行，还要经得起岁月的考验。社区医生的报酬怎样定？定了靠什么机制调整？与其他各行各业的收入报酬是什么关系？靠什么作为社区医院的收入来源？我有一点怀疑：当年那么多公立医院办成现在这个尴尬样子，问题没找到根上，现在变个名字再办一大批，怎么保证不变味？

办什么医院也要面对相对价格的问题。不是有人建议说干脆把医护人员悉数纳入公务员范畴，由政府开支全部养起来，然后“收支两条线”地开展医疗服务吗？但相对价格问题是躲不开的。公务员调薪也调了那么多次，为什么要调？比价规律对公务员一样适用的。把全部医生纳入公务员范畴，财力支持是一个问题，比价问题是另外一个回避不了的问题

前段时间有媒体报道苏南的社区医院模式。财政给社区医生每年1.5万元，这在当地比制造业的熟练工人的收入还低，很难吸引人。如果提高工资，财政能不能持续支付？当年公立医院闹改制，还不就是政府口袋里没钱吗？

社区医院最典型的是英国模式，但很多人不知道英国的社区医院有其独特的运转体系，不仔细探究其自发形成的机制而照搬过来，很容易失败。

《商务周刊》：英国模式的相对价格系统是怎么运行的？为什么他们的政府主导下的价格体系能够维持至今？

周其仁：英国模式原意是国家用税收包办医疗，但实践之后，无非是市场定价问题转为政治定价，这也成为每次大选的首要课题。政治家可以“做好人”，但终究还要受到政府财力的约束，因为政府要花钱的地方多着呐。到了1960年代，英国政府财政感到吃力，相对压住医生工资，结果1/3受过医学训练的医生到美国就业，国内医生资源匮乏，一个普通的就诊甚至得排队好几个月。英国政府最后只好开放巴基斯坦、印度、南非等国家的医生到英国开业。一部分中产阶级实在耗不起时间排队，就开始购买商业保险，由保险机构来聘请私人医生为投保者服务。公立医院的好医生也被请去看病，他们75%的时间为公立医院服务，25%的时间为商业保险机构服务，但收入反过来，75%来自私人医疗基金，25%来自公立医院。到现在，好的英国医生收入与美国医生的收入差不了多少，远非一般的大学教授能比。

这说明什么？说明相对价格和万有引力差不多，总要发挥作用就是了。

《商务周刊》：还有一种建议也是仿照英国的模式，采取社区医院首诊制，小病消化在社区医院。您怎么看？

周其仁：首诊制以自愿为基础，可以试。不过民众形成的就医习惯，要改变并不容易。台湾搞了那么多年，大家还是直接上大医院。人口高度积聚的地方，医院多了也方便，所以那里的社区构想就没有实现。但是现在有人建议的强制的首诊制，就是要求病人必须先到社区医院，然后由社区医生决定是否要转大医院，我认为要引起警惕。发达国家的很多制度，包括社区首诊制度，究竟是怎么生成的，我们并不知道。现在提倡小病在社区治疗，我请教过行家，大病最开始都是从小病表现出来的，你怎么判断发烧不是更严重大病的初期表现？在英国，判断是否需要转诊的工作是由高级别的医生完成，那里的社区全科医生(General Practitioner，GP)平均年薪据说是11万英镑，比专科医生还要高！而我们社区医院依靠财政支付能配备什么样水平的医生？即使在专业方面毫无问题，强制的首诊制也容易使转诊权变成寻租的对象，有权有势的人转诊没问题，剩下的老弱病残就只好靠社区医院对付。

英国的社区制不强制必须在某一个社区。这个社区的医生不让我转诊，我可以跑去看别的GP。布莱尔的改革方案放开了GP的注册，只要有资格就可以当GP，政府根据GP的就诊量来给予财政补贴，这里有一个自由选择和GP之间的竞争问题，平衡了可能存在的不公正行为。

另外，在英国，就是医生的父亲来看病也要排队，这在我们这里会怎么样？

《商务周刊》：关于市场准入和公立医院改革方面，现在政府依然没有拿出清晰的方案，但目前社保方案基本已经达成一致，其主要内容是把城镇职工的家属纳入，扩大社保的基数，同时推广农村新型合作医疗体系和救助体系，并鼓励有条件的家庭购买商业保险。您如何评价这个吸收了美、德、法模式的医保方案？

周其仁：高层多次强调今年的新农村合作医疗覆盖面要达到80%，城镇医保要全覆盖。最近一些地方就宣称，已经实现了全覆盖。安徽某个地方称只用了地方财政的1%，就建立起全覆盖的医保体系。建一个账户就叫全覆盖，那么容易吗？

我们去查查英国的历史情况，他们一开始也是拿出很低的费用，但后来还是发展成英国财政的头号难题。免费的、随便报销的好事要口口相传，一定要有人看了病，有人试过后真能报销，大家就开始蜂拥而至，费用才增长上去了。目前很多方案的“测算”，以自费看病为主的现状为基础，忘了一点——约束不同，消费的量完全不可同日而语。另外，老百姓看病要先花钱，事后才能报销，落袋才为安。现在刚给本地居民建了一个低水平的账户，还没有执行，就宣称完成了全覆盖，真令人担心老毛病又犯了。

《商务周刊》：在医保方案的同时，国务院常务会议明确了要走政府承担基础医疗保障的路子，有学者认为这种“保小不保大”是遍洒芝麻盐，有钱人用不着，没钱人不解渴，不如把两头即大病统筹和贫困人口的救济兜起来。您对这些意见是如何评价的？您认为政府兜底基础医疗保障实现的现实条件怎样？或者说，您认为政府的责任应该体现在什么地方？

周其仁：美国的社保管老、管小、管急，其他的都通过商业医疗保险来保障，但就这些支出也占到GDP的将近5%，总量相当于中国GDP的1/4，不是一个小数目。

如果仿照目前的一些公务员人均1万元人民币医疗保障的话，每年要付出13万亿元，而去年我国的GDP只有20万亿元。

说到底还是一个资源动员的问题。现在的问题是，医保的口号喊得太响，政府许诺的责任很多，给百姓很高的预期，天天吹风说医改方案快出来了。千万不要像春晚，全国人民预期奇高，最后反而谁也不满意。

不能指望一个方案能够解决问题。我也不相信纸面上写的头头是道的方案就一定管用，要做了才知道。还是要尊重各地第一线的实践，给探索留下不断完善的余地。我自己对我国医疗困境的现状不过刚刚开始着手研究，谈不出更多的建议。目前比较有把握讲的，就是医疗服务可以也应该充分参考各行各业成功的改革发展经验，不要搞垄断，不要搞强制，不要试图政府大包大办，更不要认为，似乎宣布了政府主导的医疗体制，比价规律就真的不管用了。■

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