看到显微镜下的图像，我好像遇到了八级地震

那是一个寒冷的冬天，我还没进到检验科实验室，手机就响了起来。

“李老师，昨天下午我们收了一个病人，情况有点复杂，麻烦您帮忙关注一下。”

电话那头是呼吸科的主任。通常他不会特意提醒我们要留意某个患者，但一旦提醒，就意味着可能有大事儿了。

随后，我微信里就收到了呼吸科主任发过来的一张照片，还附有一小段文字：患者左小腿成这样了。

图丨作者供图

这不是一个皮肤溃疡么？怎么去呼吸科了？

固执的老病号

带着这样的疑问，我快速地点开了患者的电子病历：“44岁男性”“支气管哮喘”“咳嗽咳痰”“全身瘙痒”“高血压”“糖尿病”……这些关键词迅速地在我眼前掠过。一个个冰冷的字眼，仿佛就是一个个沉重的枷锁，静肃而无情。

20分钟之后，我见到了病人。

潦倒，这是我对他的第一印象。

头发蓬乱、眼神阴沉、胡须杂乱，身上散发着一股凑近垃圾堆才能闻到的怪味。

陪同我的主管医生对我耳语：“他性格有点古怪和固执，入院后就没和我们说过几句话，也不怎么配合治疗，连基本的换药都不肯。他也没什么亲人，基本情况都是他的侄子告诉我们的。”说完就指了指病床边上一位20多岁的小伙子。

小伙子站了起来，对我点点头，显得有点紧张。

主管医生接着介绍：“病人在家务农，喘了20多年，老病号了，以前在当地卫生院都能搞定，这次太严重了，卫生院建议来我们这里看看。昨天入院时已经做了一个肺部CT，片子看上去像是个肺脓肿。”

我把目光从患者身上移到他的左腿，问他的侄子：“怎么会变成这样子了，受过外伤吗？”

小伙子先看了一眼他叔叔，似乎在征求意见，然后转过头对我说：“大概一年前，他开始觉得全身痒，去卫生院开了一种涂的药，但效果不太好；后来换了另一种吃的药，吃到现在。这腿上的伤就是因为太痒了，忍不住去抓，抓破之后伤口愈合不了，反而慢慢扩大，就成现在这样了。”

主管医生接着补充：“涂的药是卤米松，效果不好，后来也不知道患者从哪里听说地塞米松效果好，顺带还能治哮喘，于是自行换药，而且量还不少，有时吃4片，有时吃8片，吃了得有半年。”

“8片？！半年？！”我几乎按捺不住心里的惊讶，扭头过来盯着主管医生的双眼，试图从中寻找到一丝口误的证据。

眼镜背后的双眸却满是惋惜和同情。“你没听错，”主管医生缓缓说道，“这次恐怕有点难度，就看你们的了。”

这句话把我从震惊之中拉回了现实，我重新把注意力集中到患者的左腿上，拿出采样杯，从创面处取下一点分泌物放入杯中，这一点小小的样本中也许就隐藏着伤口溃烂愈合不了的秘密。

当我收拾好样本准备离开病房时，患者侄子追了出来，小声和我说：“大夫，我叔的情况严重吗？他一辈子就这样‘直古’（当地方言，意为“固执”），没什么朋友，平时一个人独来独往，身上发臭了也不多洗洗，更加没人愿意接近他了。以前我劝他别胡乱吃药，他就骂我多事，你们都是大教授，帮劝劝他。”

我一时不知道说啥是好，只得安慰了两句便离开了。

看到结果我惊呆了

回到实验室，我迫不及待地将样本进行了处理。

在显微镜下亲眼目睹那个秘密时，如果说前面的震惊算是摔了一跤，那么现在这个简直就是八级大地震。

创面分泌物中可见圆形深紫色“不明物体”（革兰染色，箭头所示）丨作者供图

创面分泌物中可见圆形簇状排列 “不明物体”（未染色，箭头所示）丨作者供图

培养基上的菌落形态（科玛嘉琼脂，5天）丨作者供图

我脑海里猛地闪现出一个只在文献上读过的名词。

测序结果正如我的猜测，它的名字听起来显得神秘而陌生：小型无绿藻（Prototheca wickerhamii）。

藻类属于植物，广泛分布于自然界。绝大多数藻类不会感染人或动物，而无绿藻却是极少数异类之一，可导致人或动物罕见的无绿藻病（Protothecosis）。根据文献检索，算上动物感染在内，世界范围内病例报道也不超过300例。

无绿藻天赋异禀，有研究发现它在含有真核生物的基因的同时，也含有细菌的基因。推测它是由一种真核生物吞噬了另一种细菌之后，两者结成了拜把子兄弟，共同演化而成[1]。

无绿藻可存在于污水、土壤、植物及动物身上，在人体其可寄居于指甲、皮肤、呼吸及消化道，但在正常情况下不引起疾病。只有当存在皮肤创伤，或机体免疫功能下降时，才伺机入侵致病。人、犬、猫及非家养哺乳动物均可能感染，感染途径多与外伤有关。

好消息是找到了元凶，坏消息是不止一个元凶。

在患者的痰液中，我们发现了诺卡氏菌（Nocardia sp.），这是一种会导致肺炎和肺脓肿的细菌，常见于免疫力低下的患者[2]。

患者痰中的诺卡氏菌（红色杆状，弱抗酸染色）丨作者供图

根据我们的发现，临床医生迅速启动治疗方案，但为时已晚，患者病情急转直下，无绿藻已经进入了血液并扩散到全身各处。

面对希望渺茫的预后及高不可攀的治疗费用，距离除夕前五天，患者家属放弃抢救，签字出院。

在三周之后的电话随访中，我们听到了患者已经去世的消息。

还原事件

诺卡氏菌感染本不多见，无绿藻更是凤毛麟角，两者同时存在于同一个患者，这样的几率堪比大海捞针，为何这位患者祸不单行？

结合患者的实际情况，我们大致还原出了整个发病过程。

第一，患者有哮喘。使用糖皮质激素治疗哮喘本无可厚非，但问题就出在了药物种类、用药方式和用药剂量上：本应使用更安全的丙酸倍氯米松或布地奈德，如今却使用了地塞米松；本应使用喷雾，如今却是口服；本应长期小剂量，如今却是长期大剂量。

地塞米松是一种糖皮质激素，主要作用是抗炎及抗过敏，但使用量过大（长期+大剂量）会抑制人体的免疫系统，导致免疫力低下，各种本来在正常情况下很难感染人体的病原体就会趁虚而入。

第二，患者有长期糖尿病，且血糖控制不理想。细菌和真菌和人类一样，也要“吃东西”，那么当它们进入人体后，它们主要的食物来源是什么？

没错，就是人体血液中的葡萄糖，简称血糖。血糖多了，细菌真菌的食物来源就多了，更有力气兴风作浪了。所以高血糖是导致感染的一个高风险因素。

第三，患者有外伤。由于皮肤的存在，无绿藻很难通过这层屏障进入人体，顶多就是附着在皮肤表面随波逐流。但是一旦由于刺伤、抓伤、剥脱伤等导致了皮肤破损，那么就可能在农业劳动中由于接触了含有病原体的水或土壤而导致感染。

总结完这些，我不禁悲从中来：在出院那一天，在这个因花炮而全国闻名的城市的某个角落里，他却在新年之际黯然离去。罕见的无绿藻病，世间寥寥无几，偏偏落在一个人身上，就是不能承受的千钧。

医生点评

李萌丨广西医科大学第一附属医院检验科 副主任技师

注：

本文事件已发表论文（张旭,李晨,潘娟等.小型无绿藻致血流感染1例及文献复习[J].中国真菌学杂志,2023,18(03):246-249.），论文患者部分信息，已模糊化处理。

作者：无绿藻病科普与监测联盟 李 萌  李 晨  郭 建

编辑：李小葵

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