调查:2020年第一波COVID-19浪潮,安省LTC检查系统崩溃了!
回顾之前疫情爆发时,对于很多系统来说都是个考验,特别是对于医疗护理系统!
安大略省的长期护理检查系统在COVID-19疫情的第一波中完全不堪重负,监督护理机构的部门也没有做好准备,无法确保居民和工作人员的安全,省监察员表示。
省监察员保罗·迪比在周四发布的一份新报告中透露,2020年春季,在该省的长期护理机构中,长达七周没有进行任何检查,两个月没有发布检查报告。这导致在几周内有数百人丧生的情况下,这些机构没有得到适当的监督。
迪比在周四上午的新闻发布会上表示:“要有效监督一个系统,必须进行检查。在疫情之前,这个系统已经不堪重负,也没有做好准备。省监察员发现,该部门缺乏规划和准备是“不合理、不公正和错误的”。安大略省的人民应该能够依靠公共服务从我们在COVID-19方面的经验中吸取教训,并为我们集体健康面临的下一个威胁做好足够的准备。”
安大略省新任长期护理部长斯坦·乔表示,省政府接受了省监察员的所有建议,并且“在一半以上的建议上取得了进展。COVID-19是一场对全球长期护理机构产生毁灭性影响的前所未有的全球事件。从中我们吸取了教训,通过创建一个新的调查单位,在必要时可以提起诉讼,并引入对不良行为者的新的罚款制度,采取行动。”
从2020年3月到2022年4月,安大略省的长期护理机构中有4,335名居民和13名员工死亡。在从3月中旬到5月的七周期间,省内的检查停止进行,许多高级政府官员完全不知道现场调查没有进行。仅在这段时间内,长期护理机构中就有720人死于与COVID-19相关的原因。
新民主党议员韦恩·盖茨(Wayne Gates)是反对党长期护理问题的批评人士,在周四的一份报告中表示:“非常令人不安,同时也是福特省长政府的彻底失败。这是不合理、不公正和错误的。我们需要立即采取措施,因为我们的亲人应该得到更多。”
乔表示,省政府计划利用这份报告“确保在全省范围内为长期护理机构的老年人提供安全、高质量的护理”。
省监察员的这份新报告并不是第一个谴责省政府在长期护理机构中处理COVID-19的报告,此前加拿大武装部队(CAF)在2020年以及安大略省审计长在2021年也发布了令人震惊的报告。鉴于其他调查也正在进行中,迪比表示,他专门针对检查和执法活动进行了调查。虽然在CAF报告发布后他主动展开了这项调查,但他的办公室还收到了269份来自长期护理居民家属、员工和其他利益相关方的投诉和询问。
报告称,省部门的一名员工在疫情初期报告了“完全的系统崩溃”,因为省政府没有计划确保检查员的安全,导致检查停止进行。当时,检查员没有个人防护装备,也没有接受感染控制培训。迪比在报告中写道,检查员被派去打电话并“支持”养老院。当检查重新开始时,只有自愿的工作人员被派往出现疫情的机构,并且检查员经常对不合规的养老院给予减轻处罚,或者给予他们数月的时间来解决导致居民严重伤害的问题。
省监察员迪比在报告中说:“我们看到许多例子,检查员在非常严重的情况下,减轻了本应采取的默认执法措施,而且几乎没有解释。”他后来告诉记者,这实际上让养老院“相当容易地脱离了责任”,给予他们时间来解决问题,而不是面临严厉的制裁措施。
报告中提到的一个例子是鲍布凯吉恩(Bobcaygeon)的松树岭护理院(Pinecrest Nursing Home),这是该省首个爆发大规模病毒的机构。在宣布疫情结束时,该院65名居民中有28人死亡。
一次检查发现了一系列问题,比如员工和居民一起坐在一起而不戴口罩,员工在整个院内移动时不更换手套,不正确穿戴或脱下防护装备,以及一名最近住院的居民返回护理院并与另一名居民住在同一个房间,尽管还有其他房间可用。
在这种情况下,政策建议省部门吊销该院的许可证,并考虑在关闭期间安排临时管理人员,报告称。
然而,检查员给予该院三个月的时间培训员工并确保问题得到解决。
省监察员迪比向省政府提出了一系列建议,包括:
* 对检查员进行定期培训。
* 提供足够的个人防护装备。
* 建立明确的规定,确定何时需要现场检查。
* 确保省部门始终有专门了解感染控制措施的员工可供现场检查。
* 在居民持续面临严重伤害风险的情况下,立即发布合规命令。
* 确保检查部门有足够的员工。
最后,迪比还表示他对省部门对他的建议的回应感到满意,其中超过一半的建议已经得到全面或部分实施。
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