医院故事之奇异的胸痛

上周在医院值班。

周五看一个病人。43岁墨西哥裔女性，没有既往病史，没有不良嗜好，周四下午在家看电视时突然发生胸痛症状。正前胸部的闷胀感，伴有轻微呼吸困难，持续存在，平躺加重，坐位有缓解。急诊室检查，心肌酶谱增高，心电图有非特异性的ST-T的改变。当时急诊室咨询了夜间值班的心脏科医生，考虑心肌炎，不做抗凝治疗（如果考虑心肌梗塞，需要肝素抗凝治疗）。

周五一早我第一时间去急诊室看病人。在接受了吗啡和硝酸甘油静脉点滴的治疗后，病人胸痛已经好转。进一步询问病史，病人讲述三天前她姐姐不幸过世，两天前她接受了新冠疫苗。我问她，以前接受新冠疫苗有没有反应，她说之前4次疫苗都没有不适。

胸痛胸闷，心肌酶谱增高，心电图改变，最近有特发的家庭变故和应激史，大家应该和我一样，马上想到“应激性心肌病”（Takotsubo cardiomyopathy），高医生写类似病例已经很多次了。

我也和大家一样的想法。

马上做了床边心超，发现心尖部心肌活动消失，其他区域的心脏肌肉活动正常，妥妥的一个“心伤综合症“。

我和我带教的四年级医学生讲解了这个病例。年轻女性，无既往病史，发生急性冠脉综合症/心肌梗塞的几率很小。还有一种情况可以出现相似的临床症状和心超表现是“自发性冠状动脉夹层（SCAD）”，一般SCAD发生在怀孕分娩女性，这个病人没有最近生孩子。因此，“应激性心肌病”可能性最高，当然，最后的诊断需要冠脉造影排除冠脉疾病。

马上做造影，结果是“自发性冠状动脉夹层（SCAD）”。

冠状动脉前降支中远端发生夹层，假腔压迫真腔，可以看到造影剂显示的图像突然变细。

自发性冠状动脉夹层（SCAD spontaneous coronary artery dissection）是心脏血管壁突然出现撕裂，减缓或阻塞血液流向心脏肌肉，导致心脏病发作、心律问题（心律失常）或猝死。SCAD 最常见于 40 和 50 多岁的女性，但它可以发生于任何年龄，也可以在男性中发生。患者通常没有患心脏病的风险因素，例如高血压、高胆固醇或糖尿病。促发因素是女性，分娩，自身结缔组织疾病，高血压没控制，非法药物使用，也可以发生在极限运动或严重情绪压力之后。自发性冠状动脉夹层的治疗目标是恢复心脏血流，管理胸部疼痛和预防复发。很多时候该病症可自然愈合。有时医生可能需要用球囊或支架来撑开动脉以恢复血流，也可能采用搭桥手术。

这个病人的治疗上采取的是保守方法和药物治疗。周六病人已经出院。

奇异的胸痛，医生需要考虑周到。我经常和医学生说，在这个社区医院他们4周的轮转中，没有看到一例“应激性心肌病”，说明我们有漏诊。但是，“自发性冠状动脉夹层（SCAD）”很少见，基本是一年一例左右。

听到马蹄声时，应该想到马，也需要考虑到斑马，甚至要有非马的打算。