本期临床心电图病例来自天津医科大学第二医院心脏内科车京津教授团队于2023年9月26日发表在JAMA Intern Med杂志临床心电图挑战版块的病例：An Older Patient With Chest Pain—Diagnostic Traps。该病例第一作者为天津医科大学第二医院专业型硕士研究生贾子恒。
病例摘要
一名七十多岁的患者主因胸痛伴气短2小时就诊于急诊科。既往高血压、双肾外伤后肾移植病史及长期环孢素、霉酚酸酯和醋酸泼尼松用药史。患者于本次入院前因新型冠状病毒感染住院治疗1月余。本次入院查体显示脉率102bpm，呼吸25bpm，血压135/78mmHg，心肺听诊无明显异常；化验显示cTnI水平为2.62ng/mL（＜0.16ng/mL），NT-proBNP水平为1468ng/L（＜125ng/L）。入院12导联心电图如图A所示。
问题：
患者入院心电图有何异常？接下来如何诊疗？
心电图解读
入院心电图图A显示窦性心动过速102bpm，V1、V2、aVR导联ST段抬高（STE），V4、V5、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低（STD）。结合患者持续胸痛不缓解和cTnI水平升高，急诊科医生初步考虑急性冠脉综合征（ACS）。
临床诊疗过程
基于以上诊断，紧急给予患者口服负荷量阿司匹林、替格瑞洛及静脉注射肝素抗凝后转至导管室行冠脉造影术，结果显示未见明显冠脉狭窄及冠脉痉挛。转至专科病房后，心脏科医生进一步查体发现左下肢轻度水肿，化验提示D二聚体水平升高超过20mg/L（＜0.5mg/L），CRP水平为19mg/L（＜mg/L）。由于D二聚体水平升高、肾移植后长期特殊用药史、近期新冠病毒感染期间活动量减少以及单侧下肢水肿，心脏科医生初步考虑深静脉血栓形成（DVT）及急性肺栓塞（APE）。肺动脉CTA证实多发肺动脉栓塞，遂给予患者低分子肝素皮下注射抗凝化栓治疗。此外，床旁下肢静脉彩超提示左下肢DVT。治疗1个月后复查心电图如图B所示，窦性心律77bpm，ST段偏移消失，可见V1、V2导联轻度T波倒置。
讨论
肺栓塞是急性胸痛的主要原因之一，发病率约每年39~115/100, 000。对于门诊及急诊医生来说，通过心电图初步识别肺栓塞十分重要，肺栓塞患者心电图可有以下非特异性表现：窦性心动过速、T波倒置、右束支阻滞、STE、电轴偏移、房颤等。
针对本例患者，鉴于心电图显示右侧壁导联STE合并左侧壁导联、下壁导联“镜像”STD，且cTnI水平升高，急诊医生误诊为ACS。但是，肺栓塞而非常见的阻塞性冠脉疾病患者心电图出现镜像性ST改变是符合逻辑的，并不能因此除外肺栓塞。据文献报道，大约5.4% APE患者可表现为右侧壁导联STE，尸检发现其由右心室透壁性心肌梗死所致。其可能机制如下：
（1）肺栓塞导致肺动脉压力升高，也即右室后负荷增大，右室失代偿后心肌劳损；
（2）低氧激活交感神经系统，表现为窦性心动过速，增加右室耗氧量，加重损伤；
（3）肺栓塞导致左室前负荷下降，心输出量下降，心脏整体血液灌注减少；
（4）25%~35%肺栓塞死亡患者尸检结果显示右心压力突然升高时，可通过房间隔缺损或卵圆孔未闭形成左右分流，发生反常的冠状动脉栓塞。
同时，交感神经兴奋和心肌血液灌注下降同样会导致左室缺血，引起左侧导联ST改变。由此，急性肺栓塞患者出现镜像ST改变是合理的。但显而易见的是，镜像ST改变不能诊断肺栓塞。
因此，临床医生有必要了解APE和ACS的鉴别要点。虽然S1Q3T3模式对诊断APE特异性较高，但敏感性仅为10.5%。APE患者常常兼并有呼吸快和脉搏快（也即心率快），且吸气相胸痛加剧，而ACS患者较为少见。Kosuge团队研究显示，Ⅲ和V1 同时出现T波倒置强烈提示APE，因此可简单而准确地区别APE和ACS。
当然，除了心电图对识别肺栓塞意义重大，询问肺栓塞相关危险因素也尤为重要。除了高龄、激素用药史、活动少等已被公认的高危因素，近几年新型冠状病毒感染也被认为是DVT和APE的危险因素之一。一项英国多队列研究发现与既往相比，新型冠状病毒大流行期间肺栓塞发病率升高49%、静脉血栓形成所致死亡率升高6.7%，强调了新型冠状病毒出现后需关注其对静脉血栓形成的影响并针对性预防。新型冠状病毒导致血栓形成的机制包括病毒本身与血小板直接相互作用使血小板活化以及炎症风暴损伤血管内皮、触发凝血瀑布反应。据报道，炎症指标CRP与新型冠状病毒患者VTE高度相关，D二聚体升高和缺乏抗凝治疗是新型冠状病毒患者肺栓塞的独立预测因素。因此无禁忌证的情况下，根据CRP、D二聚体等指标可预防性治疗，具体用药及对应剂量需要进一步临床研究。
本例患者初步诊断为急性心肌梗死的治疗中包括肝素抗凝，纠正诊断为急性肺栓塞后继续规律抗凝（低分子肝素皮下注射，后改为新型口服抗凝药），总疗程为6个月。
要点
肺栓塞而非常见的阻塞性冠脉疾病患者心电图出现镜像性ST改变是符合逻辑的，不能因此除外或诊断肺栓塞。
S1Q3T3模式对诊断APE特异性较高，但敏感性较低。
D二聚体升高和缺乏抗凝治疗是新型冠状病毒患者肺栓塞的独立预测因素。
致谢
感谢天津医科大学第二医院心脏内科研究生张楠同学在病例写作及投稿过程中的大力帮助与支持。
文献来源：
doi:10.1001/jamainternmed.2023.2461
