患者男， 70 岁， 前一年 5 月单位组织体检彩超检查。
肝脏左叶见一大小约 1.8 x 1.7 cm 稍高回声团，边界清晰，内部回声分布欠均匀。CDFI：未见明显异常血流信号。
彩超提示
肝脏稍高回声团（血管瘤可能，建议复查），肝内胆管结石。
今年 9 月单位组织体检彩超显示：肝脏左叶见一大小约 6.4 x 6.1 cm 稍低回声团，边界尚清晰，内部回声分布欠均匀。CDFI：肝左叶稍低回声团周边可见血流信号。
彩超提示
肝左叶占位性病变（建议进一步检查），肝内胆管结石。
门诊以「肝占位性病变」收住院。
实验室检查 CA199 正常，自诉平时无腹痛腹胀、畏寒发热等不适。
2020 年 9 月行 CT 上腹部平扫 + 增强。
影像表现
肝脏表面光滑，肝左叶见混杂密度肿块影，内见液化坏死区，大小约 6.6 × 6.4 cm ，增强扫描呈不均匀强化，可见肝动脉供血，门脉期病灶廓清；肝左叶肝内胆管可见扩张；肝右叶前下段见斑点致密影，肝右叶及肝外胆管无扩张。腹膜后未见明确肿大淋巴结。腹腔未见积液。
印象
肝左叶肿块，肝左叶胆管扩张，考虑肿瘤性疾病，倾向恶性。
2020 年 9 月行部分肝切除术（左外叶切除）、腹腔肿瘤特殊治疗。
术中见右侧结肠及网膜与侧腹壁紧密粘连，肝左外叶可及巨大质硬肿块，呈灰白色，左肝膈面与膈肌粘连，盆腔、胃、肠管、网膜未发现明显病灶。左肝膈面与膈肌粘连，切除部分膈肌。
术后病检
肝内胆管细胞癌伴大量坏死，低分化，可见多灶神经侵犯，未见明确脉管内癌栓。肝吻合口切缘组织未见癌。膈肌可见癌侵犯。
图 1
图 2
图 1、2 2019 年 5 月超声显示肝左叶稍高回声团，红色箭头指示
图 3
图 4
图 3、4 2020 年 9 月超声显示肝左叶实质性占位性病变，红色箭头指示
图 5 肝左叶实质性占位性病变周边可见血流信号
肝内胆管细胞癌是指发生在肝脏实质内胆管的二级或更高分支的肝内胆管上皮的恶性肿瘤，也称周围型胆管细胞癌。多见于 60 岁以上老年人，男性多于女性。近年发病率持续上升趋势，是肝脏中第二常见原发性恶性肿瘤[1]。容易发生肝脏、腹膜后、肺等转移。已知的危险因素有：肝内胆管结石，血吸虫感染，病毒感染（HIV、乙、丙型肝炎病毒、 E-B 病毒）、肥胖、酗酒等。早期临床表现及实验室检查缺乏特异性，部分可有全身乏力，上腹部不适，胃纳减退，体重减轻，发热，胆红素升高， CA199 升高等。当出现慢性消瘦，盗汗、黄疸、腹水、肝脾肿大等症状时多为中晚期症状，就诊时患者多已失去外科手术时机。最多见，位于肝外周呈膨胀性生长，内部有较多纤维结缔组织，坚硬色灰白，边界多呈分叶状，可通过门静脉系统侵犯肝脏形成瘤周卫星灶，常见淋巴结转移。只要沿胆管壁长轴浸润生长，并向肝门侵犯，呈树枝状或长条状，管壁向心性增厚、管腔狭窄，周围胆管继发扩张，常合并肝内胆管结石。呈乳头状、息肉状向腔内生长，如大量分泌粘液造成局部胆管显著扩张，通常不侵犯胆管壁和肝实质，淋巴结转移少，恶性程度低，预后好。肝内胆管细胞癌最常见类型是肿块型，超声主要表现为肝脏内占位性乏血供实性肿块，回声不均匀，可为低回声、等回声或高回声，多位于肝包膜处，肝脏可进行性增大，表面及边缘不规则，部分有时可呈结节状向表面隆起，并可出现凹陷（「脐凹」），较大肿瘤可使膈肌上抬，部分可见强回声的结石包绕其中，部分胆管壁增厚不规则，血管受压变窄。肿块旁小胆管不同程度扩张，脾脏可有轻度增大，晚期可探及腹水以及肝门部甚至锁骨上区可探及肿大淋巴结回声[3]。超声造影表现为「快进快出」特征，也可呈多样性[4]。肝内胆管细胞癌二维超声缺乏特异性表现，超声造影有一定的特征性，但容易误诊，且需要与肝细胞肝癌，转移性肝癌，肝脓肿等相鉴别。肝细胞肝癌是我国常见的癌症之一，以男性患者多见，常合并有慢性肝炎，肝硬化，酗酒等。肿块多 > 5 cm ，可由单个结节或多个结节融合而成圆形、椭圆形或分叶状；直径多 < 1 cm 的结节，弥漫性分布于全肝。肝细胞肝癌多血供丰富，呈高速高阻型频谱。转移性肝癌是指发生在肝外的恶性肿瘤，通过血行播散或淋巴管转移至肝脏。声像图上主要表现为病灶多位于肝脏边缘或肝脏包膜下，大部分多发，圆形、类圆形可呈无回声型，弱至低回声型，高回声型，混合回声型，强回声型及其他。其中高回声型最多见，如靶环征、牛眼征。肝脓肿可分为细菌性和阿米巴性两类。细菌性肝脓肿常为多发，阿米巴肝脓肿常为单发。处于边缘的脓肿可使肝脏表面局部向外隆起，肝脓肿形态多表现为圆形或类圆形，但不同进展期的肝脓肿其声像图表现也随之变化。肝内胆管细胞癌治疗主要以手术切除为主，预后差，早期诊断、早期治疗是改善预后的关键。为此中国肝癌早筛策略专家共识指出：优先推荐 aMAP 评分系统对慢性肝病人群进行分层，联合 DCP 和 AFP 血清学检测作为医院门诊或体检机构提高肝癌早期筛查检出率，超声作为首选影像学方法，磁共振可作为加强筛查的诊断工具，液体活检可作为个体化筛查或诊断补充[5]。本病例连续两年的体检超声结果对比发生明显变化，但 CA199 均显示正常，提醒超人们在平时工作中不能忽视细微解剖结构的变化，需要结合其他检查指标及临床表现提高认识，在常见病、多发病的基础上建议定期复查或随访观察，身体的健康管理首先在于自己，更依靠具有专业性健康管理中心的协同。
[1] 陈娇娇，何安年，房静，等.常规超声和超声造影检查诊断肝内胆管细胞癌[J].实用肝脏病杂志，2021，24（2）：272-275.[2] 陈立达，徐辉雄.肝内胆管细胞癌的影像学诊断进展[J].中国医学影像技术，2007，23（3）：463-465.[3] 郭万学.超声医学（第6版）[M].北京：人民军医出版社，2011：830-835.[4] 张丹，陈杰芳.肝内胆管细胞癌的超声造影表现[J].临床超声医学杂志，2013，15（12）：878-879.[5] 全国多中心前瞻性肝癌极早预警筛查项目（PreCar）专家组.中国肝癌早筛策略专家共识[J].中华肝脏病杂志，2021，29（6）：515-522
