注意这几个细节，能提高腰丛阻滞注射成功率！

超声引导是目前实施下肢外周神经定位的主流技术。与传统神经刺激法相比，不仅能提高完全感觉阻滞的成功率，还能缩短阻滞操作时间，起效时间及减少局麻药物用量。

可视化时代，再不掌握两手超声技术，看来要落伍。今天，我们为大家带来腰丛阻滞的详解。看过这篇，你一定能打通腰丛阻滞的“任通二脉”。

首先，我们来复习一下解剖：

临床中腰丛支配的运动和感觉神经源自L2~L4脊神经的腹侧支，组成股外侧皮神经（LFCN）、股神经（FN）和闭孔神经（ON）。L2~L4脊神经根出自椎间孔后走行于腰大肌（PMM）后方的筋膜内（图10-1）。

腰骶丛的神经来源比臂丛广泛，L2~L4脊神经腹侧支出椎间孔后移行于腰大肌后1/3与前1/3后方的筋膜内。在腰大肌的实质内，形成腰丛的下属分支。从内向外依次为：闭孔神经，股神经，股外侧皮神经（见上图中的左下插图）。骶神经根（S1~s4）形成骶丛和坐骨神经，麻醉时需要分别进行阻滞。

较大的前腰大肌起源于包括腰椎椎体及其相关的椎间盘的侧面，而较小的后腰大肌起源于各横突腹侧表面和下表面。椎间孔位于横突的前方及前腰大肌附着椎体的后方。因此，神经根在它们各自的前后段之间进入腰大肌。

在腰大肌筋膜内，脊神经腹侧支分为前、后分支，而后相互聚合形成腰丛神经的分支。在腰大肌内，腰丛神经垂直下降，并在L4和L5水平，腰丛神经的下属分支已经形成。

基于解剖学及CT成像结果，腰丛分支通常都为横向分布，闭孔神经位于最内侧，股外侧皮神经位于最外侧，股神经位于两者之间（图10-1）。尽管三个分支均位于腰大肌内，但是解剖学研究发现，在50%~60%以上的个体中，肌肉皱褶将闭孔神经与股神经、股外侧皮神经分隔开来，这也许是腰从不完全阻滞的潜在原因。

要点：腰丛阻滞 （腰大肌间隙入路）可阻滞腰大肌间隙内腰丛的所有3个周围神经支。在与神经刺激技术相结合的情况下，可以通过多种体表标记技术成功地进行腰丛阻滞（LPB）。

然而，这是一种过时的区域麻醉技术，因为它受目标神经的深度和体表标志变异的影响。由于腰丛的解剖位置较深（深度会随性别和体重指数发生变化），体表标志估计及进针角度计算时小的误差都会导致针尖位置的偏差。

随着超声成像技术的发展，使一些深部的解剖标志能够在穿刺前更好地进行定位。操作过程中，超声技术可实时评估针的穿刺轨迹和麻醉药物的扩散过程。

腰丛联合骶丛阻滞，可为髋部手术提供手术麻醉及术后镇痛[全髋关节置换术（THA）、髋部及股部骨折修复，髋臼重建/截骨术]。

腰丛联合坐骨神经阻滞，可为股骨干到足部的手术提供手术麻醉及术后镇痛。例如全髋关节置换术后镇痛，髋部及股部骨折修复，髖臼重建/截骨术，全膝关节置换术（TKA）。

常见的外周神经阻滞禁忌证（例如未获知情同意、注射部位感染、局麻药过敏）。阻滞前已存在神经损伤是周围神经阻滞的相对禁忌证。

对于存在神经损伤的患者，强烈推荐在实施外周神经阻滞前认真权衡潜在的风险和收益。对于腰丛的后椎旁阻滞方法，遵循ASA关于抗栓患者区域麻醉应用指南。

➤ 患者体位

患者取侧卧位，身体微向前倾，手术侧向上，髋关节弯曲。

要点：

操作者位于患者背后，这样，当联合应用神经刺激仪时，可以很容易地看到四头肌和髌骨的运动反应。

首先，标记连接髂嵴的线（嵴间线），它可以估计L4椎体或L4和L5椎间盘。

其次，画一条线连接相邻的棘突来识别中线。这两条线相交点是最初体表超声扫描寻找L4椎体横突的关键体表标志点（图10-9）。

➤ 超声探头选择和扫描技术

要点：依据横突的深度和所需的视野的宽度，选用低频（2~5MHz）凸阵探头。

1）超声扫描技术由两部分组成：

①前期对腰椎横突的体表扫描，来确定横突的深度及阻滞针刺入的深度。

②实时超声引导下穿刺影像。

2）标准的实施步骤包含两个推荐的超声切面：

首先，将探头置于旁矢状面（PS，中线稍外侧）定位于患者骶骨近端的上方（图10-10A）。在超声图像中，骶骨显示为一条连续的高回声线伴下方低回声影（图10-10B）。探头向头侧滑行来获得L5与S1关节突的旁正中切面图像。然后逐渐得到L5与L4，L4与L3关节突图像。关节突在旁正中切面的超声图像为“驼峰样”高回声影。

每一个驼峰都代表连续的腰椎中上关节突与下关节突之间形成的椎间关节（图10-10C）。相应的椎间盘水平（从S1到L5到L4）在探头中点的皮肤上做记录和标记。冠状面，上下关节突在相应椎体横突的后方，所以可以观察到其比相应横突更加表浅。

从L4和L3关节突旁矢状面切面开始，探头逐渐向外侧滑行，直到可以识别L4和L3椎体横突（通常在中线外侧2~4cm处）（图10-11A）。横突的成像为短的高回声弯曲结构，后方有“指状”回声阴影在横突的深面。在横突的深部，横突间回声阴影之间可见条纹状的腰大肌成像（图10-11B）。

①用一条垂直于长轴（图10-12，红线）的垂线来标记L4和L3椎体横突到中线的距离。将L4椎体横突置于超声图像的中央（从尾部向头部），在轴向平面画一条线 并向外侧延伸（图10-12，黄线）。

②然后，探头向头侧缓慢移行，将L3椎体横突置于超声图像的中央，经探头中点画第二条垂线并向外侧延伸（图10-12，绿线）。

③旁矢状线（红色）与第一条轴线（黄色）的交点为穿刺进针点，这样做的目的是为了首先能触碰到L4椎体横突。

④相反，从图中旁矢状线上的黑点进针。针走行于筋膜间间隙（L4和L3之间），继续向深部、前面走行至L4椎体横突到达腰丛（图10-12，黑点）。

⑤横突超声成像后，将探头横置于腋中线与腋后线之间，紧贴髂嵴头侧（图10-13）即可看到侧腹壁肌肉（腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌）的后段。

⑥然后探头向背侧滑行，直到看见腰方肌在腹横肌腱膜的内侧。L4椎体横突尖端连接腰方肌肌腱。

⑦当探头长轴与先前标记的第一条轴线对齐时，在长轴平面内，超声图像将显示L4横突、椎体及周围肌肉组织。由于L4横突的尖端连接腰方肌的内侧，腰大肌和竖脊肌分别位于横突的前方与后方这样就形成一个特征性超声图像（“三叶草征”图像）（图10-13B及图10-14A）。

⑧然后，将探头稍向头侧倾斜直到横突（L4）消失。超声波将穿过筋膜间间隙，椎体外侧缘的图像将由相对扁平的形状转变为更圆的椭圆形。椎体侧边将似乎伸入腰大肌内（图10-13C和图10-14B）。

要点：腰丛阻滞主要标志的超声成像依赖于腰椎的特征性的强高回声（以及相应的后方回声陷落）。

➤ 超声解剖

1）旁矢状面关节突成像（图10-10B，C）上下关节突重叠（形成面关节）在超声成像为“驼峰样”连续的高回声波浪线伴关节后方深部的回声脱落。注意，在冠状面上，关节突比相应椎体横突位置更表浅。

2）旁矢状面横突成像（图10-11B）横突超声成像为短的（非连续的）强高回声结构，横突深部有特征的指状回声脱落。在横突深部的横突间可见腰大肌。腰大肌具有典型的骨骼肌的条纹状特征。

3）轴向“三叶草切面”（图10-13B）横突的高回声影形成三叶草的茎。前部为腰大肌，后部为竖脊肌，在L4横突的侧缘上，腰方肌（QLM）肌腱套入形成三叶草的三片叶子。

4）轴向横突间切面（图10-13C）。横突不再显影。椎体的侧缘从一个扁平的形状（在三叶草图像）过渡到一个更圆的椭圆形，并且显示突入到腰大肌的实质。

➤ 穿刺技术（图10-13A）

将探头置于髂嵴上方，超声显示为L4与L3横突间图像（轴向横突间图像），将一个21G（10cm）或20G（15cm）刺激针置于先前旁矢状面图像获取的穿刺点上。

1）外围神经刺激仪的初始电流输出为1.5mA（频率为2MHz，脉冲持续时间为0.1ms）。

2）穿刺针由后向前在超声平面内进针，直至到达先前测量过的横突深度前方1~2cm处。

3）当针头与腰丛接触时，可见股四头肌的运动反应（股四头肌收缩或髌骨提高）。将先前的刺激仪输出电流降至0.5~1.0mA，仍能引起股四头肌收缩。

4）注射适量盐水或局麻药后，股四头肌收缩反应消失。在注射过程中缓慢分次注射（3~5ml的整数倍），总容量为20~35ml，超声显示局麻药在腰大肌内扩散。

要点：刺激电流不应<0.5mA，因为在此阈值以下刺激能激发运动可能指示针尖位置在椎管内。椎管内注射可能导致硬膜外麻醉或脊髓麻醉。

由于腰丛阻滞时，穿刺针会穿过多层肌肉组织，因此患者会有明显的不适感。需要给予适度的镇痛及镇静药物确保患者安静而配合。

起效时间取决于局麻药种类、浓度和剂量，起效时间通常为20~30min。

➤ 局麻药容量

一般需要总量20~35ml局麻药才能使腰丛的三大分支均获得较为满意的局麻药分布（达到成功阻滞效果）。

如果需用连续置管技术，通常将17~18G的Tuohy针针尖置于腰大肌间隙并注射局麻药（20ml）。在确定局麻药在神经周围扩散（通过针尖注入）后，将超声探头放置于手边的无菌区域内。通过硬膜外穿刺针置入一根19~20G导管，置入导管深度不超出针尖2~3cm。

重新将超声探头置于原先的位置，通过导管注射3~5ml的麻药，确认局麻药在腰大肌间隙内扩散，确保导管尖端位置正确。然后将穿刺针从导管上退出，用无菌敷料固定导管。导管的另一端连接到输注泵。最常用的局麻药是0.2%罗哌卡因，常规注射量为6~10ml/h。

要点：针的开口朝向尾部和外侧，协助导管在腰丛的方向上延伸，降低导管向内侧延伸至椎间孔的风险。当停止并移除一个连续腰丛导管时，遵循ASA关于抗栓患者区域麻醉应用指南。

温馨提示：目前，没有证据支持需要常规合并使用神经刺激仪，尤其是超声下目标神经显示良好时。然而，在两种情况下使用双重引导可能有用：

➤ 在特定的情况下，目标神经显影困难，如肥胖、深部神经（腰丛-腰大肌间隙入路）或解剖变异。

➤ 在注射局麻药物前，诱发运动反应电流≤0.2mA强烈提示针尖在神经束内，应立即稍后撤针尖或重新定位针尖位置。但是，刺激电流>0.2mA并不能保证针尖不在神经束内，避免神经内注射。

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