CHART俱乐部戴能博士：加强多学科交流与协作，推动我国心脏核医学发展

心脑血管疾病是危害国民健康的主要疾病，位居我国城乡居民总死亡原因的首位。多学科联动、精准诊疗、预防关口前移是遏制我国心血管发病率、死亡率持续增高的重要举措。近年来，心脏核医学蓬勃发展，在冠心病等心血管疾病的临床诊疗决策中发挥了重要作用，并日益得到关注和重视。医脉通特别邀请复旦大学附属中山医院戴能博士为我们详细介绍了“心血管无创影像及功能生理学俱乐部” （简称CHART俱乐部）启动的背景和未来计划、核素心肌灌注显像负荷试验，以促进核素心肌灌注显像的临床应用，提高我国心血管疾病诊治水平，为患者带来更多获益。

CHART俱乐部今年5月份成立，但我们很多年前就已经开始规划。CHART俱乐部的成立和我个人既往研究工作有关。大概2009年的时候，作为心脏科医生的我开始做一些影像学研究，开展冠脉CTA血流储备分数 (CT-FFR)的研究，通过CT-FFR这项无创检查评估血管狭窄程度和对心肌血流的影响。当时基于压力导丝的FFR技术还未被广泛应用，该技术在全球的研究团队更少。我们也遇到了很多困难，通过跨学科的合作和国际交流，最终完成了研究，但其中艰辛可想而知。通过这个研究我们意识到对于这些创新技术的研究，单一个学科的力量往往不够，需要借助其他的学科的帮助来实现临床的想法，最终把想法转化后再回到临床，服务患者。这些经历提示一个学科想要有新的发展，新的技术，给病人的诊疗带来新的应用，都离不开多学科合作。

基于这样的背景我们成立了CHART俱乐部。CHART俱乐部汇集了心脏CT、心脏核医学、心脏磁共振、心脏超声、临床医生、生物医学工程和人工智能等各个领域的专家，打造了一个多学科，多人才梯队的团队。CHART俱乐部将为一些有想法的年轻医生提供多学科的帮助。CHART俱乐部还有助于我们去开展一些创新的研究，包括证据级别比较高研究，最终能够形成指南，希望我们的研究成果能够转化到临床，同时也希望把这些创新的诊疗方法或者技术做相关的规范化培训，使结果更加确切可靠。另外一方面，我们也希望去做一些科普知识，把诊断和检查的知识带给大众和患者，让他们更加了解这些检查的意义，最终给整个临床诊疗带来新的发展。

心脏核医学是CHART俱乐部关注的重要部分之一。欧美国家很早就开始重视心脏缺血评估，特别是以核医学为代表的心肌灌注功能学评估。美国每年有800多万例心脏核医学检查。随着扫描设备的进步和新型核药物的进步，心脏核医学不仅在冠心病领域，在其他心血管疾病领域也有非常广泛的临床应用。综合来看可以总结为两个点，第一点就是多场景，第二点为全流程。

首先，就多场景而言，心脏核医学在冠心病中的重要作用已毋庸置疑，其在冠心病的功能学评估中可发挥巨大作用¹。此外，从核医学诊断的原理而言，心脏核医学可以实现不同心血管的功能学评估，包括心脏微血管的评估。近年来，国内外越来越受到重视冠状动脉微血管疾病，而核医学可以很好的评估微小血管病变。此外，对于心衰患者心脏功能评估以及心室收缩同步化的评估，核医学都能提供它独特的价值。另外，通过拟交感神经的核素¹²³I-MIBG实现交感神经神经显像，可非常精准的评估交感神经的活性，预测恶性心律失常，更全面的评估心衰患者情况。另一方面，核素标记的成纤维细胞活化蛋白抑制剂（FAPI）为我们评估心脏纤维化提供了新的可能，⁹⁹Tc^m-PYP心肌核素显像可帮助我们去诊断一些特殊类型的心肌淀粉样变，如ATTR-CM。所以就多场景而言，心脏核医学在冠心病，心肌病、心衰、心梗和心律失常都有很好的应用价值。

另一点就是全流程，其实心脏核医学对于患者的全流程管理有非常重要的价值，以冠心病为例，在手术前，由于核医学心肌灌注显像是无创检查，对于在门诊还没有明确诊断冠心病的患者，可以选择无创的心肌灌注检查，帮助评估患者有无心肌缺血和心肌缺血程度，以帮助决定下一步的诊疗方案。术中可以与冠脉造影实时融合，规划手术方案，术后通过心肌灌注显像可以去评价手术治疗效果。综合来看，心脏核医学可贯彻到整个心血管疾病多场景的诊疗，也能够贯彻心血管疾病全流程的诊断、治疗和随访。

冠心病心肌缺血的基本机制是冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄、斑块破裂血栓形成及冠脉痉挛或微循环障碍，引起冠脉阻塞，供血受阻，导致心肌缺血甚至坏死。核素心肌灌注显像原理为静脉注射显像剂^99mTc-MIBI，其随冠状动脉血流灌注到心肌，心肌细胞对显像剂的摄取量与心肌局部的血流量呈正相关，通过定量核素显像剂，可以帮助确定到达心肌的血流，帮助判断有无心肌缺血。

至于为什么要做负荷，冠状动脉具备强大的储备功能，当心外膜血管出现狭窄时，静息状态时，人体可以通过扩张微循环来维持血流量保持不变，而负荷情况下，由于冠状动脉动脉循环已经处于最大代偿状态，这时候狭窄导致的心肌缺血就能更好地反应出来。这也是为什么大多冠心病的病人在休息的时候没有症状，而在运动或体力活动后出现胸闷胸痛的原因。

因此，一般而言，对于冠状动脉狭窄不是特别严重的患者，其在静息状态常表现为无明显异常，只有在运动或者药物负荷后才能更好的诊断心脏心肌缺血的情况。在负荷状态下（如运动、药物等），正常冠状动脉、病变冠状动脉的血流量及心肌血流灌注显像剂的相对分布出现明显差异，不仅提高了对病变的检出率，而且可反映狭窄冠状动脉血流储备功能²。负荷诱发心肌缺血程度与范围可反映冠心病的危险程度。因此，临床现在不管是做无创的功能学评估，还是做压力导丝评价心脏血流，或微循环阻力，都离不开扩张血管达到最大状态，才能真正反映心脏的狭窄或血管功能学状态，从而实现早期更准确地诊断心肌缺血。腺苷是目前临床常用负荷药物之一，可充分诱发冠状动脉和冠脉微血管扩张^3,4，起效也比较快，在应用以后，有的时候病人可能会有一些不舒服的情况，但其半衰期短，两三分钟就可以代谢，所以相对来讲比较安全^4,5。

心脏核医学是一个非常成熟检查，但由于各种原因，临床医生对于心脏核医学的重视程度不够。目前，心血管医生培养和核医学科培养是两个相对独立的培养体系，导致交流少，心血管医生对心脏核医学的发展不了解，对心脏核医学的认识可能还停留在上个世纪七八十年代，导致有些心内科医生不太认可这样的技术，所以不会去应用。此外，由于一些医生在读书或者培训的过程中比较少的接触心脏核医学核素灌注显像检查，因此对检查流程或检查报告解读不是特别专业或擅长，使检查以后报告的解读，对患者的解释和下一步诊疗方案的制订无法很好的结合起来，可能导致检查选择越来越少。另一方面，一些核医学医生对于一些负荷药物造成的不良反应和并发症存在顾虑。

总体来讲，心内科和核医学科两个科室的交流相对来讲比较少，造成了一些障碍和不了解，这也是CHART俱乐部成立的初衷之一，希望提供一个交流的机会和平台。未来，CHART俱乐部将会启动一项我国心肌灌注显像检查使用现状及存在问题的调研项目，希望通过全国性的调研，首先发现问题，下一步才能更好的解决问题。此外，我们还将同核医学和心内科一起全面推进我国核医学心肌灌注显像的标准化检查和报告解读的规范化应用。第三点，我们也希望开展一些心肌灌注显像的前瞻性、创新性研究，希望跟多学科合作，一起打造比较特色的，如以心肌缺血评估为特色的专科门诊，加强两个科室的沟通，最终把这些研究成果用到患者管理中。