ERCP 技巧个人体会总结回顾

ERCP 称之为皇冠上的明珠，不仅因其宏观理论复杂，其细微技巧方面内容也极其繁多，足以证明其璀璨。

每个人的学习体会收获都各有不同，都是点滴收获进步的。这些个人体会的星星点点，虽不能面面俱到，但学习的路上仍然可以慰籍，习惯性长久积累会成为快速进步的一种手段。

插管两部曲：落位——插管，插管关键是轻柔不变形，落位前调整方向，落位后调整轴向，落位后还需要结合拉镜滑进胆管。不要一味地去插，不要有张力，要放松试探。

插管原则是不慌张、不变形、少刺激。

短导丝 + 刀近距离插管是最多用的插管方案，当然也可以尝试长距离插管。插管方式有浅插（导丝）深探和深插管 2 种插管方式，浅插时用导丝探方向，深插时用刀探方向。

反复试探插不进去，首先不要考虑「困难插管」，需要思考后重新调整尝试，在轴向、张力、寸劲、远近等方面调整，必要时可以尝试造影管插管。 

插管应该使用递进策略，不能一味乱试乱插。尝试次数过多，有可能发生胰腺炎，必要时请上级医生帮助。

困难插管：导丝进胰管后首先使用双导丝法，其原理是拉直胆管壁内段，使第二根导丝容易进入胆管。反复插管插不进去以及乳头隆起或者梗黄等困难情况时，可以尝试 EPT。EPT 注意起始点和切开方向，切开时应该逐层剥开，像剥洋葱皮一样。

② 扩口之 EST

EST 切开时调整好方向后，注意应该浅插刀、拉小弓、慢切开，以防拉链式切开。同时熟知切开刀的镜下标记和刀丝的可见与不可见部分，以防不测。

操作过程中主要是调整刀的方向，切开方向为 11 点方向，这样在切开过程中减少出血的风险。由于括约肌切开容易受到诟病，现在扩口的方案多为小切开 + 大扩张。切开时电刀发生器参数的设置为 1-3-3。

③ 扩口之 EPBD

扩张球囊扩张，首先选择球囊的直径，直径的选择根据取石大小和胆管最宽处直径共同决定。扩张过程中，要随时观察球囊凹的位置，以及凹扩张的程度，扩张维持时间一般是 30 s～1 min。

扩张时应该注意将胆总管下段的结石推上去，避免扩张时压住结石致使胆总管破裂穿孔。扩张过程中一定要打开安全锁，必须使用专用的泵而禁忌使用注射器推注，以保证扩张的过程安全可靠。

扩口以后用不用肾上腺素水冲洗，目前有不同意见。大多数医生还是习惯在 EST 或 EPBD 后应用肾上腺素水冲洗。

① 造影

造影时应该使用稀释的造影剂，容易观察到较小的胆管结石的微小移动。要注意识别气体影和镜身后方的盲区。造影速度宜缓慢，刚开始时要慢「冒冒烟」以后再常规造影。造影过程中要防止造影剂将结石冲向远端或者肝内，所以一定要慢。

造影的标准流程：插管成功后，造影管排气 —— 进入胆管 —— 回抽胆汁 —— 冒冒烟试探性观察 —— 常规造影 —— 一般从上往下造影根据个人习惯不同顺序有所不同。

② 取石

首先胆管结石成分有胆色素和胆固醇两种成分，形态上有普通圆形结石、成角结石和泥沙样结石。

取石网篮有钻石型网篮和螺旋形网篮，钻石型网篮有四股和八股型两种，钻石型网篮方便套取及释放结石，螺旋形网篮容易套取小结石，但不易释放容易导致骑虎难下。还有取碎一体网篮，预计难度较大者可以直接用取碎一体网篮，可用 CT 估计结石硬度。

球囊取石时需要 X 线监视下观察球囊的扩张程度。用注射器保持一定张力拉出球囊，在乳头口处适当放气并保持适当张力拖出球囊。

取石标准动作是进镜 + 右旋 + 推大钮，结石弹拉出来，不是硬拉出来的。取石标准流程：造影 — 网篮取石 — 球囊取石 — 封堵造影 — ENBD。

困难结石除了应急碎石之外，现在有替代办法 —— 经口胆道镜（洞察 + 液电和钬激光碎石等），要有应急预设方案，以防骑虎难下。

③ 支架：放置距离，评估内容狭窄病变和乳头开口距离，金属支架和塑料支架，塑料支架有猪尾和圣诞树支架，一般选择哪种支架根据个人习惯选择。注意评估引流通畅的最低要求，有可能需要用多根塑料支架才能通畅。

④ ENBD：有直头和圈头两种，一般放置在左肝，放置退镜中应该 α 袢形状摆好后保持直线状态。导鼻胆管时也需要保持鼻胆管的通畅不打折。

ENBD 什么时候拔管？一般没有具体时间，体温正常胆红素接近正常没有腹部体征，胆管造影无异常后可以拔管。

ENBD 的意义：通畅引流 + 及时观察病情。还可以为 LC 手术提供胆囊三角区域的特殊标识性指引。

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策划：yagret

题图来源：站酷海洛