国务院事故调查组相关负责人就北京长峰医院重大火灾事故调查工作答记者问
日前，国务院常务会议审议通过了北京丰台长峰医院“4·18”重大火灾事故调查报告。记者就该事故调查中社会关注的热点问题，采访了事故调查组相关负责人。
记者：国务院事故调查组是怎样组成的？调查的过程如何？
答：事故发生后，党中央、国务院高度重视。4月21日，北京市人民政府成立事故调查组开展调查工作，国务院安委会对该起事故查处实行挂牌督办。鉴于该起事故性质严重、影响恶劣，依据有关法律法规规定，经国务院批准，成立由应急管理部牵头，公安部、住房城乡建设部、国家卫生健康委、国家消防救援局、全国总工会和北京市人民政府参加的国务院北京丰台长峰医院“4·18”火灾事故调查组，在北京市前期工作基础上，对该起事故进行提格调查。
事故调查组认真贯彻落实习近平总书记重要指示批示精神和党中央、国务院决策部署，按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘验、调查取证、视频分析、检测鉴定、模拟实验、专家论证等，查清了事故经过、发生原因、人员伤亡、直接经济损失和有关单位情况，查明了地方党委政府、有关部门和单位存在的问题和责任，总结分析了事故主要教训，提出了整改和防范措施建议。
调查认定，这是一起因事发医院违法违规实施改造工程、施工安全管理不力、日常管理混乱、火灾隐患长期存在，施工单位违规作业、现场安全管理缺失，加之应急处置不力，地方党委政府和有关部门职责不落实而导致的重大生产安全责任事故。
记者：事故发生的主要原因是什么？为何会造成大量人员伤亡？
答：事故调查组通过视频分析、现场勘验、检测鉴定及模拟实验分析，认定事故直接原因是北京长峰医院改造工程施工现场，施工单位违规进行自流平地面施工和门框安装切割交叉作业，环氧树脂底涂材料中的易燃易爆成分挥发、形成爆炸性气体混合物，遇角磨机切割金属净化板产生的火花发生爆燃；引燃现场附近可燃物，产生的明火及高温烟气引燃楼内木质装修材料，部分防火分隔未发挥作用，固定消防设施失效，致使火势扩大、大量烟气蔓延；加之初期处置不力，未能有效组织高楼层患者疏散转移，造成重大人员伤亡。
事故调查组对起火原因、火灾蔓延原因、人员伤亡原因进行了逐一分析。起火原因方面，北京长峰医院南配楼三层ICU改造工程施工现场，作业人员开展自流平地面施工和净化门门框安装切割动火时，违规交叉作业；自流平地面施工涂刷的环氧树脂底涂材料中易燃易爆成分挥发，加之现场未保持有效通风，形成爆炸性气体混合物，且浓度达到爆炸下限；角磨机切割金属净化板产生的火花，遇爆炸性气体混合物引起爆燃，并引燃西北门外坡道下方堆放的可燃物。火灾蔓延原因方面，爆燃发生后，作业人员未将现场形成的多处火点全部扑灭且未第一时间报警，事发医院工作人员发现火情后也未第一时间报警，未有效组织初期火灾扑救，固定消防设施失效，自动喷水灭火系统和消火栓系统管网无水，未能有效控制火势；坡道和医院通道墙面采用木质装修材料、施工区域与非施工区域未按规定采用不燃材料进行防火分隔，导致明火蔓延至东楼主体建筑内；部分管道竖井未进行防火封堵且未设置防火门，部分楼梯间防火门闭门器损坏无法正常关闭，北通道五层东侧楼梯间常闭式防火门未保持关闭状态，南通道六层西侧楼梯间防火门上方石膏板隔墙被烧穿，导致烟气蔓延扩散。人员伤亡原因方面，未能及时转移疏散、吸入含一氧化碳的烟气是造成大量人员伤亡的主要原因。火灾初期事发医院未启动应急预案，未有效组织疏散转移被困人员；病区设置不合理，事发医院将行动不能自理或行动不便的患者集中安置在七层、八层等高楼层，大部分患者无自主逃生能力；危重病患者移动难度大，楼内通道狭窄、转移条件差，救援转移困难。
记者：涉事医院及相关单位存在哪些违法违规行为？
答：调查发现，涉事医院、施工单位存在诸多违法违规行为。
主要有以下方面：一是医院主体责任严重不落实。长峰医院公司违反医疗机构管理规定，未按照要求进行床位数变更登记、医护配比不符合规定，住院部公共走道宽度1.4米，明显小于规范要求的至少2.1米；未履行建筑施工法定义务和施工现场安全管理职责，2017年以来陆续进行的38个装修改造类施工项目均未按规定向相关部门申请办理施工许可或向街道乡镇申请办理开工登记手续，未发现并制止ICU改造工程现场违规动火、交叉作业行为；未按规定履行消防安全主体责任，符合界定标准但未进行消防安全重点单位申报，未对消防设施、器材定期组织维修，火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统、室内消火栓系统未保持完好有效。
二是施工单位违规动火交叉作业。中源信诚公司施工现场安全管理缺失，作业人员在未办理动火审批手续违规进行明火作业、现场无人监护、未对现场可燃物进行清理的情况下，使用角磨机进行切割作业；未针对易燃易爆物品制定防火安全措施，违规在作业场所调料；环氧树脂自流平地面施工与净化门安装交叉作业；未保持建筑业企业资质许可条件，且未按规定设立安全生产管理机构并配备专职安全生产管理人员。
记者：这起事故中地方党委政府和有关部门存在哪些问题？
答：事故调查组查明了地方党委政府和有关部门职责落实方面存在的问题。
一是地方党委政府防范化解重大风险意识薄弱。北京市丰台区未认真履行安全生产属地管理责任，对街道乡镇基层安全监管能力建设重视不够，2022年全市安全生产和消防工作考核排名倒数第一，未有效组织开展建设工程施工现场消防安全专项检查，事故信息报送不及时、伤亡人员情况报告迟缓。北京市安全发展理念不够牢固，对相关部门未认真落实属地医疗机构、施工现场等重点场所安全生产和消防安全管理职责的问题失察，未有效督促指导丰台区委、区政府严格落实属地安全生产管理责任。
二是医疗卫生机构行政审批和安全管理短板明显。丰台区卫生健康委未严格履行医疗机构校验管理职责，对北京长峰医院长期未按规定申请床位数变更登记、人员配备不符合要求等问题监管不力，未履行对北京长峰医院ICU改造工程无施工许可的行业监督管理职责，未检查发现工程存在的消防问题隐患，未通过正式渠道向丰台区委、区政府和区应急办报告事故伤亡人员信息。北京市卫生健康委未认真履行“管行业必须管安全”安全监管职责，对丰台区卫生健康委履行行业安全监管职责不力等问题失察失管；指导落实北京市医疗机构消防安全组团体检式检查、建设工程施工现场消防安全专项检查要求不力，未有效推进隐患整改工作。
三是建设工程安全监督管理存在漏洞。丰台区住房城乡建设委未认真履行行业安全监管职责，对不具备取得施工许可的建设工程监管不力；未对移交街道乡镇管理的限额以下建设工程进行有效业务指导和服务配合；对限额以上的北京长峰医院ICU改造工程未取得施工许可证的行为，未依法依规予以查处。北京市住房城乡建设委落实建设工程施工现场消防安全专项检查要求不力；未按要求对建筑业企业资质进行动态监管，对施工单位未保持建筑业二级资质许可条件的问题失察失管。
四是消防安全风险防控网不严密。当地消防部门未认真履行消防监督管理职责，日常消防监督检查和消防安全专项整治不扎实。丰台区消防救援支队（原丰台区公安消防支队）2012年对北京长峰医院东楼内部装修工程进行消防验收时，在未检查管道竖井封堵完整性、未对建筑内部装修防火等进行评定，以及在消防用电设备未采用专用供电回路的情况下，违规出具验收合格评定结论；长期以来未将北京长峰医院确定为消防安全重点单位。北京市消防救援总队指导落实北京市医疗机构消防安全组团体检式检查、建设工程施工现场消防安全专项检查工作不力，未有效推进隐患整改工作。
此外，国务院事故调查组还查明，北京市规划和自然资源委员会丰台分局未认真履行制止和查处违法建设职责，未及时发现并查处北京长峰医院部分建筑未办理建设工程规划许可证违法行为；丰台区应急办在首次获知事故信息后4小时24分才正式报告，违反北京市应急值守工作有关规定。
记者：这起事故暴露出哪些深层次的教训？
答：这起事故教训十分深刻，暴露出当地消防安全存在诸多突出问题和明显短板。
一是防范化解重大风险意识薄弱。一些领导干部对本地区存在的重大风险认识不足，没有及时发现并有效防控重大风险，也没有把他人的教训当作自己的教训，对相关重特大火灾事故暴露出的违规动火或电焊作业问题没有引起足够重视。这些问题根本原因在于，学习贯彻习近平总书记关于防范化解重大风险的重要论述不认真不深刻，没有结合实际认真研究和排查本地区风险隐患。
二是医疗卫生行业行政审批和安全管理不严格。丰台区卫生健康部门工作作风不实不细，审批许可流于形式，1998年以来先后对事发医院校验18次，在病床数量成倍增加却未变更登记、医护配比不符合要求等情况下，每次校验结果均为合格；对安全生产工作面上重视，实际却撤销安全生产科；没有定期开展医疗卫生机构消防安全检查，也没有对事发医院近3年消防检测发现的重大问题进行督促整改。
三是建设工程规划、施工安全监管存在短板漏洞。北京市住房城乡建设部门对建筑业企业资质条件保持情况疏于监管，动态排查清理不符合条件企业工作滞后。北京市建设工程施工管理自我设“限”，对限额以上未办理施工许可证的建设工程未主动开展监督管理，把不具备申请办理施工许可条件的建设工程排除在监管范围外，“只管合法、不管非法”；对限额以下工程施工安全疏于管理，对属地培训指导、协调督促又没跟上，导致基层接不住、管不好。北京市城乡规划部门履行制止和查处违法建设职责不到位，未能有效指导属地政府及其相关部门违法建设查处工作，对辖区内无规划手续即新建、扩建的行为查不出、管不住。
四是消防监督检查和专项整治不深入。当地消防部门未认真履行消防安全监管职责，2009年事发医院已符合消防安全重点单位界定标准，至2022年才将其确定为重点单位进行监管；确定为重点单位后，消防监督检查质效依然不高，未及时发现和督促整改消防设施、消防供电等问题隐患。北京市消防救援总队在全市部署开展的建设工程施工现场消防安全专项检查中，未能有效指导丰台区消防救援支队严格落实消防监督检查职责。
五是初期应急处置能力不足。这次事故中，自流平地面和净化工程作业人员均为临时雇佣人员，未经任何施工交底和安全教育培训直接上岗，违规交叉作业导致发生火灾，之后作业人员均未第一时间报警。医院值班人员、管理人员和医护人员，在发现火情后均未第一时间报警，医院未有效组织初期火灾扑救和人员疏散。
同时，这次事故也暴露出一些政府部门和单位存在事故信息报送特别是伤亡人员信息报送不及时不规范等问题。
记者：这起事故性质严重、影响恶劣，为进一步汲取教训，防止此类事故再次发生，有哪些整改和防范措施建议？
答：为深刻汲取事故教训，举一反三，坚决防范遏制重特大事故发生，事故调查组提出了五个方面的整改和防范措施建议：
一是切实扛起防范化解重大风险政治责任。各级领导干部要结合学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育，全面深入学习领会习近平总书记关于安全生产重要论述，坚持人民至上、生命至上，牢固树立安全发展理念，进一步增强防范化解重大风险的政治自觉、思想自觉和行动自觉。各地区、各部门、各单位要切实提高风险隐患排查整改质量，切实提升发现问题解决问题的强烈意愿和能力水平，进一步压紧压实企业主体责任、部门监管责任、地方领导责任，建立安全风险防范长效机制，坚决守牢安全红线底线。
二是着力补齐医疗卫生机构安全管理短板。各级卫生健康部门要加强医疗卫生行业安全管理，督促各类医疗卫生机构严格执行安全生产和消防安全管理规定，加强安全风险分级管控和隐患排查治理，组织开展医疗卫生机构安全生产和消防安全专项排查整治。严格医疗卫生机构登记校验、行政审批等，组织开展医疗卫生机构依法执业情况核查，严查不如实申报情况、超许可范围执业、违规开展医养结合服务等行为。督促医疗卫生机构统筹考虑院感防治和病患应急疏散转移，指导各类医疗卫生机构制定专项灭火预案和应急疏散预案。
三是坚决堵塞建设工程安全监督管理漏洞。各级住房城乡建设部门要加大资质审批后动态监管力度，严格建设工程施工许可管理，加强施工现场特别是施工动火作业安全管理，及时发现并消除事故隐患。城乡规划等部门要加大对违法建设的巡查和处置力度，对新增违建实行“零容忍”。
四是全面织牢织密消防安全风险防控网。各地区要按照“三管三必须”要求，进一步压实行业部门消防安全管理责任，推行行业消防安全标准化管理；对职能交叉和新业态新风险，及时明确监管责任。推动街道乡镇建设应急站、消防所，发挥公安派出所、社区、网格等群防群治力量，切实加强对小场所小单位的消防安全管理。各级消防部门要严格履行消防监督管理职责，推动公共消防安全治理模式向事前预防转型，切实提升消防监督检查质效。
五是加快提升基层一线应急处置能力和水平。各地区要进一步强化对各类企事业单位应急预案、演练、培训等应急准备的组织指导、监督检查。加强基层一线作业人员安全教育和应急培训，深入开展实操实训应急演练，确保熟悉作业场所现场处置方案。加强应急文化建设，强化应急科普宣传，切实增强社会公众安全意识，做到人人讲安全、个个会应急。
编辑|段炼 盖源源 校对|何小桃
文章来源：新华社
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