另一种新冠后遗症：无法转正的NIH新院长
撰文 | 周叶斌
责编 | 李珊珊
获白宫提名5个多月，这位得到了美国总统首肯的美国国立卫生研究院（NIH）院长候选人——知名肿瘤专家莫妮卡·贝塔尼奥利 (Monica Bertagnolli) 的任命仍在美国式的党派之争的政治漩涡中悬而未决。
作为美国最大，也是管理着最多科研经费的科研机构，NIH院长的决策对全美生命科学研究的战略方向与战略布局，乃至全球生命健康领域的发展都有着深远的影响，所以，这个位置的人选也一直广受关注。10月18日，为NIH院长候选人贝塔尼奥利的任职而举行的听证会曾聚焦于美国的药价问题，且这位院长候选人给出承诺——从NIH卸任后4年内不进入任何一家年营收超过100亿美元的大型医药企业工作。
然而，即便如此，贝塔尼奥利还是未能取得听证会上所有参议员的认可。
10月25日，美国参议院健康、教育、劳工和养老金委员会（HELP）作出了15比6的投票结果，仍将莫妮卡·贝塔尼奥利 (Monica Bertagnolli) 的任命推向了整体参议院表决。上述委员会的主席桑德斯投了反对票，这位信奉民主社会主义，并曾参加过数次美国总统竞选的参议员提出：“现在需要NIH的领导力真正准备好应对制药行业的贪婪，降低美国的处方药价格，并将 NIH 推向一个非常不同的方向”。
对本次美国人确认一个NIH院长的漫长流程和几乎没完没了的讨论，《自然》杂志在相关报道中特意提醒：贝塔尼奥利的前任，2021年年末卸任NIH院长之职的弗朗西斯· 柯林斯（Francis Collins）就职于2009年，当时，并不需要经历这样的听证会，那篇文章评论道：从一定程度上，“恢复公众对科学家和该机构的信任”与“如何修复该机构的声誉”都是贝塔尼奥利所需要面对的问题。
既是科学领袖，又是重要官员
一个NIH负责人的提名受到了全美民众的广泛关注，与NIH的性质及其负责人在整个科研和行政体系中的巨大影响息息相关。
在生物医学领域，NIH几乎无人不知，它是美国最大的科研机构，可以调配美国最大的一笔科研经费。NIH的历史可以追溯到1887年建立的卫生实验室（Hygienic Laboratory），1930年后者被改造为国立卫生研究院，NIH的名字正式确立。而NIH搬到如今的“大本营”，距离华盛顿首府不远的Betheda则是在1938年，当时NIH财政预算仅50万美元，而到了2023财年，NIH的预算高达470亿美元，而美国2023年的整体财政预算是17000亿美元，NIH预算占比接近3%。相比之下，全球制药业2022年的总研发开销也只有2500亿美元左右。
伴随NIH近150年历史的不仅是不断增加的经费，还有无数影响深远的重大科学发现。从担任NIH主任超过20年的George McCoy最早发现啮齿类是黑死病病原体的天然宿主，到有效治疗霍奇金淋巴癌的联合治疗方案，再到第一个基因治疗临床试验，以及新冠疫情期间疫苗与治疗药物的研发，NIH一直站在生物医学研究的最前沿。更不容忽视的是NIH作为全球生物医学领域的推动者身份：它是全球最大的公立生物医学资助者，84%的预算以经费形式用于资助超过2500个科研单位的超过30万研究人员，而NIH自属实验室的经费仅占总预算的10%。
NIH在生物医学领域的关键作用也让NIH主任，NIH决策方向的制定者在整个生命健康领域的影响力举足轻重。历届NIH主任有很多著名的科学家：2021年退休的Francis Collins是人类基因组计划的领军人物，1993-1999年的NIH主任Harold Varmus是1989年诺贝尔医学或生理学奖得主。这次被提名接替Collins的Bertagnolli是著名的Dana–Farber癌症研究中心第一位女性肿瘤外科主任，担任过美国临床肿瘤协会主席，当下是美国癌症研究所（NCI）主任，也是绝对的学界精英。
不过，除了科学领袖的身份，在美国政府的职员体系里，NIH主任也是妥妥的政治官员。基于70年代的法案，NIH主任必须由总统提名，再由参议院表决，和总统的内阁班子一个待遇。而且和其他内阁成员一样，NIH主任的任期与时任总统挂钩，总统任期届满后，无论此时NIH主任任职多久，按惯例都要向新任总统提交辞呈，由下一届政府领导人重新选择人选。
所以，NIH的负责人与在NIH工作的科学家们完全不同，后者虽然也是政府职员，但属于技术官僚体系，不受政府换届影响。一个有趣的细节：NIH不是单独一个研究所，而是包括了美国国立癌症研究所（NCI）、国立过敏与传染病研究所（NIAID）等27个研究所与研究中心。例如NIAID的前所长Fauci博士任职时间长达38年，该职位也需要美国总统提名，但不需要参议院表决，更关键的是属于技术官僚，与政府换届脱钩。
新冠疫情期间，Fauci与时任美国总统特朗普矛盾重重，后者多次扬言要炒Fauci的鱿鱼。只是从职位构架上看，特朗普真没法下Fauci的课，因为后者并非政治官员，必须有重大过失才能被解职，总统无权解雇。特朗普能解雇的人其实是Fauci的上级，当时的NIH主任Collins。Collins由奥巴马提名，在奥巴马卸任后也向川普递交过辞呈，被特朗普再度提名后才继续执掌NIH。
政治官员与技术官僚双轨制是美国公务员的一大特色。出发点是就算NIH、FDA这类“技术部门”，也有两种职责：一是保障民生服务的延续性，例如Fauci作为NIAID主任，需要为美国防范传染病而努力，不能因为政府换届、政治风向改变就“朝令夕改”，因此，技术官员的职业需要有稳定性；但任何政府部门也需要对民意负责，制定的发展方针等需要反映公众的意见，这也是政治官僚的意义，像NIH主任的提名来自总统，代表当下行政权力的意志，可是任命需要参议院通过，代表立法的监督。
而后者，便是贝塔尼奥利的任命需要经过公开听证的原因之所在。公开的听证会质询是某种民意监督的体现：不同州的选民们选举出来的议员未必是科学家或专业人员，但他（她）们可以代表自己身后的选民，向NIH主任人选提问，询问未来美国生物医学研究的决策走向，甚至提出具体要求。
NIH院长也得关心如何降药价
10月18日，贝塔尼奥利的听证会，挑战性的问题集中在了NIH应该如何帮助美国降低处方药药价的问题。
事实上，就在这场听证会之前，佛蒙特州独立参议员伯尼·桑德斯 (Bernie Sanders) 曾以拒绝召开听证会为理由要挟拜登政府作出削减美国处方药价格的承诺。直到今年 9 月，在政府与再生元制药公司达成协议，限制用于治疗 COVID-19 的下一代单克隆抗体的价格后，桑德斯才最终表示，他将继续推进贝塔尼奥利的提名。从一定意义上，一部分议员对拜登政府在控制药价这一议题上的不作为不满，NIH又和医学研究、健康都有关系，就成了“躺枪”的倒霉蛋，这是贝塔尼奥利所需要面对的第一个麻烦。
在听证会上，贝塔尼奥利申明了她就职后的优先事项——首要任务是提高临床试验参与者的多样性，加强NIH27个研究所和中心之间的合作，并恢复公众对科学家和该机构的信任。
在听证会上，尽管各政治派别的参议员都同意贝尔塔尼奥利的资历使得她有足够的资格来担任这一职位，但许多人在热点问题上仍持续向她施压，这种情况的原因，如同一位路易斯安娜州共和党的高级成员的发言：“关于你的科学资格，没有任何问题。但我们对你领导NIH度过下一阶段的能力存在疑问。”
听证会的问题涉及从跨性别青少年护理到应对流行病挑战等等，不过，其核心仍然集中在了药价问题上。
美国有着全球最强的新药研发能力，绝大多数医学创新也会先在美国落地。可同时美国又有全世界最高昂的药价，根据兰德智库的分析，美国处方药平均价格是其它9个发达国家平均价的2.4倍。高昂的药价让美国医疗支出极高，公立的老年人低收入群体医保支出成了极重的财政负担，而完全市场化的医疗系统又让很多民众因为无法承担高药价而治不起病。
以往，高药价更多被认为是其它政府部门需要作为的事，例如要允许公立医保去议价。但越来越多的民众关注到这样一个事实：很多新药、新疗法的出现离不开NIH等美国政府支持的基础研究，一些药物在研发过程里获得大量NIH资助，有的甚至就是NIH做出来的。来自纳税人的财政预算让很多新药成为可能，可反过头大家还要再为这些新药付一遍全球最高价，这让美国公众愈发不满，也把NIH牵扯进了控制药价的辩论。
根据法律，如果某个药品用到了来自美国政府的研究成果，或者说有美国政府的贡献，美国政府享有March in权力。打个比方，NIH研发出了新药A，根据法律NIH不能搞商业经营，于是把专利转让给药企B开发，可B却将A药研发给搁置了，此时NIH根据March in，可以收回A药再交由其它企业、单位开发。在控制药价的辩论中，一些人指出政府完全有权对高价药执行March in（这些药上市大多离不开NIH资助的研究），让其它药企也能生产，促进竞争。除了March in，过去NIH还有“合理售价”（reasonable pricing）条款，要求NIH的研究成果如果通过专利转让，上市后定价需合理，该条款在90年代被当时的NIH主任废除。
有没有意愿去执行March in，是否同意恢复“合理价格”，都成了不少要求控制药价的议员们对NIH的质问内容。当然，这两个选项极具争议，像“合理价格”当年被废除也是考虑到药企因为这条规定拒绝与NIH合作，或是通过其它方式绕开NIH，引发了很多混乱。
贝塔尼奥利在听证会上对这两个有点接近“核武器”的方案没有给出正面回答，不过她也以个人经历回应了对药价问题的担忧。2022年11月，通过常规筛查，贝塔尼奥利被确诊患有乳腺癌，所幸在早期，也及时接受了治疗。在参议院听证会上，她表示自己的治疗有着巨大的经济成本，作为医生也亲眼见过患者无法承担医药费的悲剧，让NIH研发出来的医学治疗“可及且可承受”（available and affordable）将是她掌管NIH后最重要的任务之一。
造成美国药价高昂的原因有很多，极高的医药支出也并非药价高单方面造成。NIH在控制药价方面具体能做什么目前不是很清楚，但从如今美国社会整体对高药价的极度不满来看，未来NIH的任何领导者都不得不考虑自己的决策对药价的潜在影响。
承诺卸任后4年不入职药企
另一个备受议员们关注，也与高药价有一定关系的问题是政府机构与医药产业的联系，准确说是FDA、NIH等部门与医药公司的人事流动。比如川普时期的第一任FDA局长Scott Gottlieb，2019年离任后直接跑到辉瑞公司当董事。随着高药价成为美国社会的众矢之的，FDA等部门工作人员与医药产业界间，这种并不罕见的“旋转门”开始引起广泛关注。
在新冠疫情期间，Gottlieb接受大量采访，谈论疫情、疫苗、药物，虽然他没有提供虚假信息，但具有利害冲突的药企董事同时顶着FDA前局长的头衔，公开讨论与药企利益密切相关的问题，很难不让民众怀疑：政府官员们在监管部门工作时，是真的把民众利益放在第一位，还是已经为了日后跳槽到产业界赚大钱，想着如何和药企们搞好关系。
原本FDA作为药品的监管部门，职员与产业界的联系更被关注，但随着药价问题升温，NIH也开始被严格审视。贝塔尼奥利在8月时就与参议员沃伦达成一致，承诺从NIH卸任后4年内不进入任何一家年营收超过100亿美元的大型医药企业工作。
离职后不进入药企的承诺虽然是被高药价的敏感性催生，但更关系到如何重塑NIH等机构在美国公众间的信任。在美国社会高度撕裂的今天，这也是贝塔尼奥利上任后最大的挑战之一。无论如何决策，她都极有可能“得罪”一半的民众。例如两党议员都同意NIH需要重塑公众信任为例，可对于很多民主党议员来说，这应该是对药企采取强硬措施，降低药价；但对于不少共和党议员来说，反而该是政府减少干预，两种观点背后差不多都站着约一半的美国老百姓。
这也意味着尽管贝塔尼奥利绝对符合NIH领导者的标准，但她就任NIH主任后仍会面临巨大挑战。这也体现在10月25日HELP的投票结果上，HELP委员会15票赞成：6反对，将贝塔尼奥利的提名推向整体参议院表决，可是委员会主席桑德斯投了反对票，认为“现在需要NIH的领导力真正准备好应对制药行业的贪婪，降低美国的处方药价格，并将 NIH 推向一个非常不同的方向”。
更无法忽视的是贝塔尼奥利提名的参议院表决将接近年底，如果拜登在2024年大选中无法连任，那么她的实际任期可能只有一年左右。
听证会的背后是政治风向
无论是贝塔尼奥利的个人背景，还是听证会上参议员们提出的问题，都反映了当下美国民众对生物医学方面具体关注的内容。
比较贝塔尼奥利与前任Collins的学术背景。Collins在掌管NIH前因为在人类基因组计划中的贡献享誉全球。可他不仅领导了美国政府层面在人类基因组测序上的工作，NIH下辖的27个研究所之一，国立人类基因组研究所（NHGRI）就是在Collins领导下组建的（前身是人类基因组研究中心）。这让Collins不仅有着优秀的科学领导力，也有管理复杂机构的行政经验，使他在2009年时被认为是最佳的NIH主任候选人。
Collins的研究更偏基础，解码人类基因组也不可避免带来这项技术在应用上的伦理限制讨论，09年时，胚胎干细胞研究等领域也出现了越来越多的伦理影响争议。这时我们也不能忽视Collins私人生活上的特殊性：他是非常虔诚的基督教徒。这种个人经历、信仰，让他能更好地就人们对基因组、干细胞研究进展中，与伦理、宗教有关的疑虑进行沟通。
贝塔尼奥利的学术背景是肿瘤外科医生，更偏应用，她参与领导过很多临床试验，出生在怀俄明州一个牧场的她还一直提倡要让临床研究更多纳入偏远地区这些以往很少有代表的社区。
贝塔尼奥利与Collins个人背景上的差异反映了拜登与奥巴马在选择NIH领导者时，对未来美国生物医学的不同侧重点，或者说期望上的少许差异。
当然，这不意味着提名贝塔尼奥利就是抛弃基础研究。就像Collins领导NIH时并没有忽视科研转化，也与FDA、产业界、非盈利机构构建了提速药品研发的合作机制（Accelerating Medicines Partnership）。他也一直倡议让发展中国家也能有机会参与基因组研究并从中受益，与贝塔尼奥利倡导临床试验纳入偏远地区人群相似。
可在新冠疫情中，我们更加深刻地看到美国医疗领域的不平等带来的危害：非裔与拉美裔感染新冠乃至死亡的风险都更高，而且由于在过去的医学研究包括临床试验里长期被忽视乃至被侵犯基本权利（如塔斯基吉梅毒试验），他（她）们对医疗系统也更不信任。提名有大量临床试验经验又长期关注临床试验参与者多样性的贝塔尼奥利领导NIH，凸显解决美国医学研究、医疗中的不平等问题将是NIH未来努力的重要方向。
而且参考拜登个人对癌症领域的高度关注，例如提出Cancer moonshot，贝塔尼奥利的背景也能体现当下美国最高行政长官对生物医学方面的理念或偏好。另外，贝塔尼奥利在2022年刚被拜登委任为NCI主任，不到一年就被委以管理整个NIH的重任，足见拜登对她的信任。
如果说提名谁做NIH主任反映的是总统及其行政班子的见解，那么参议院对被提名人的处理态度、方式就体现了同样是民选出来的美国立法者们对NIH、生物医学的看法。
追溯惯例，政治任命的官员相当于是总统为自己挑选帮手，参议院很少阻挠。但近年来随着美国社会撕裂日益严重，议员们开始通过对总统提名的候选人发难的方式来阐明自己的政治立场。
从贝塔尼奥利的提名经历来看，连往日很少被政治纠纷波及的NIH如今也无法幸免。Collins于2021年底离任，拜登早在今年5月就宣布提名贝塔尼奥利接任。NIH主任这类政治官员上任所需的参议院表决实际有两步，第一步是与该职位相关的参议院委员会（比如NIH就是HELP委员会）表决同意，这之后才能进入第二步的参议院全体表决。而这第一步什么时候发生，要看相关委员会主席的态度。如今的HELP主席独立派议员桑德斯认为拜登政府没有为降低美国居高不下的药价做出足够的努力，以此为由一直拒绝为贝塔尼奥利的提名投票，这也让后者的提名无法推进到参议院表决，当了几个月的下一任NIH主任候选人。
此外，不是所有候选人都需要经过公开质询。特别是NIH等科技部门以往很少有议员对它们有非议，一般能以候选人书面回答议员的一些问题，议员们直接投票来推动提名。例如2009年HELP没有针对Collins召开听证会，之后在参议院也是全票通过。
HELP委员会就贝塔尼奥利的提名召开公开听证会，正反映了即使更偏学术研究，NIH在当下的美国社会也不再超脱于族群撕裂之外，需要以对候选人质询的方式，把各种观点、看法呈现出来。
无论是提名被耽搁数月不被参议院理睬，还是被要求接受公开质询，这些都不意味着贝塔尼奥利本人不够格当NIH主任，只是如今美国社会对NIH的期望变得越来越复杂。
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