高危非转移性肾癌术后辅助治疗专家解读

图1 高危非转移性肾癌术后辅助治疗中国专家共识（2020)

  推荐意见1：

①非转移性肾癌术后需要辅助治疗的目标人群包括：aRCC(非局限非转移，临床分期：T_3-4N₀M₀、any T and N+M₀）、有复发进展风险的局限性肾癌（临床分期≤T₂N₀M₀，但同时存在各复发危险因素：高分级Ⅲ和Ⅳ级、肿瘤体积大、伴肿瘤坏死、肉瘤样分化、淋巴血管侵犯等）。

②术后如无影像学可见的区域性残留或扩散病灶（R₀)，则以系统化治疗为主要辅助治疗手段。对于残留或扩散的局部区域性病灶，应视为mRCC接受系统化治疗；辅助放疗等局部治疗手段目前缺少高等级循证医学依据支持，但仍然值得探索，建议以临床研究的形式开展。

③目标人群在选择治疗过程中应充分评估其复发进展风险，并考虑患者可能的DFS获益、是否合并系统性疾病及其严重程度、患者治疗意愿以及经济承受能力。

  推荐意见2：

①非转移性肾癌术后复发进展风险的评估，首先基于肿瘤的病理分期和分级，在此基础上，再结合肿瘤大小、肿瘤坏死等指标。aRCC多数属于高危，其中的N+、T₄、以及T₃N₀合并高级别等，风险更高。局限性肾癌如病理分级为高恶性度，以及肿瘤体积大、伴肿瘤坏死等，则容易具有中、高危风险。

②现有的RCC术后复发风险预测模型并不完善，均没有涉及非透明细胞癌、肉瘤样分化、淋巴血管侵犯等重要病理学指标。改良的SSIGN评分系统（Leibovich)相对符合非转移性肾癌患者术后复发进展的风险评估。在今后的RCC术后辅助治疗临床研究中，还需在此基础上探索更好的个体化预后评估手段。

  推荐意见3：

①非转移性肾癌术后辅助TKIs药物靶向治疗，并不能使所有患者在DFS和OS方面显著获益。现阶段仅对于高复发风险的肾透明细胞癌患者，在充分了解辅助治疗相关风险和可能获益的情况下，可以选择术后辅助TKIs靶向治疗。

②辅助靶向治疗应尽置维持足量（全剂量）、充分（减少剂量中断）和长时间（至少1年）的用药，以获得减少及延缓肿瘤复发和转移的治疗效果。

③现有循证医学证据不支持RCC术后细胞因子辅助治疗。高危非转移性肾癌术后辅助ICI免疫治疗以及免疫联合靶向的临床试验正在开展，结果值得期待。

图 1 肾癌术后辅助治疗决策流程图（CACA-GU 2022版）

  推荐意见4：

①高危非转移性肾癌术后辅助治疗，不仅需要规律随访、定期复查，还需要进行针对药物不良反应的全程管理。在定期（每3-6个月）评估治疗有效性的同时，应更密切、及时地（每4周或出现毒副反应时）监测治疗的安全性。

②治疗有效性的评价主要采用全腹部增强CT和胸部CT检查（每3-6个月），如患者不愿意接受频繁的CT射线暴露，腹部B超检查可作为补充。安全性评价包括：血常规、尿常规、血生化，以及各TKIs相应毒副作用的评估如甲状腺功能、心脏功能等。

③通过术后辅助治疗的全程管理，及时处理1/2级不良反应，使患者在持续用药的同时又能保证生活质量。出现3/4级不良反应或重要器官受损，应及时减量或终止治疗，并积极对症救治。

非转移性肾癌的基础治疗为根治性外科手术，但其中的aRCC和有复发进展风险的局限性肾癌仅行手术治疗是不够的，即使手术完全切除了可见肿瘤，获得影像学复查无病灶（R₀)的结果，术后仍然需要有效的辅助治疗，才有可能降低和延缓肿瘤的复发、转移、延长患者的生存。术后R₀的高危非转移性肾癌，因无可见残留病灶，辅助局部治疗如放疗等的靶区及疗效均无法确定，因此系统化治疗是辅助治疗的主要策略。现阶段而言，哪些患者更可能从辅助靶向治疗中获益，合理的靶向治疗策略、时机和疗程等都需要更多深入的研究加以探讨。

文献来源：

1.中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会肾癌学组.高危非转移性肾癌术后辅助治疗中国专家共识2020[J]临床泌尿外科杂志2021,36(4),251-258.