致命的更衣室：山西吕梁煤矿火灾26人死亡
11月16日，山西省吕梁市人民政府新闻办公室发布通报，2023年11月16日上午6时50分左右，离石区永聚煤业有限公司（以下简称永聚煤业）联建楼职工澡堂发生火灾，截至14时，26人不幸遇难，38名伤者正在全力救治。起火原因正在调查中。
据本刊采访，多位事故亲历者回忆，着火点位于联建楼的二楼更衣室，是从放置矿工衣服的吊篮开始起火的。火灾发生在早晚班交接时，虽然早班开始前，已经有人听说起火了，但同时接收到的信息是“以为早就灭了”，换班如常进行，并未有疏散。
记者｜薛永玮 印柏同
实习记者｜周昱帆 张越
编辑｜王海燕
火灾：“二楼烧得通红通红”
11月16日早上6点半，30岁的王辉（化名）像往常一样来联建楼4楼开班前会，他是永聚煤业的一名矿工，等着开完就去一楼下井了。当时会议室坐着整个班组上百号的人，门是半开着的，开到一半灯突然闪了几下，王辉一开始没在意，“马上要下井了，想的都是井下的事”。
不一会儿，门口的人发现外面黑烟滚滚，一紧张，有人开门就往外跑，门一开，烟也开始往屋子里灌。王辉也想从楼道逃走，但发现外面什么都看不见，只能马上躲到窗边。但王辉知道，这是着火了。烟味太大，没一阵，他就坚持不住了，拎起板凳就砸窗，其他工友们也上前徒手捶玻璃，终于给窗户被砸出一个大洞。
王辉逃生后到楼前拍摄的画面，楼前此时已经黑烟滚滚，2楼火烧的正旺（受访者供图）
窗外大概一步远就是水管，王辉站在窗台上，双手够到水管，“噌”地一下跳过去，手握水管，双腿紧紧夹着管子，开始一步一步往下滑。7点多，王辉滑到1楼，另有三四个工友也在他后面滑下来了，“有的骨折了，有的手被玻璃割烂了，在医院缝了好多针。当时都顾不上疼，下来才知道”。
绕到楼前，王辉才注意到，整个联建楼的二楼已经被火烧得通红通红，二楼以上则已经全部变黑。晕晕乎乎拖着身体，王辉开始往一公里外一所新建的医院走，一路走，一路看到一辆一辆的消防车在往煤矿开。他后来知道，还有一些从楼道跑的，但因为当时已经什么也看不见，“最后死的死，伤的伤”，他们队里，好几个人还在重症监护室。
据官方通报，8时35分许现场明火扑灭，13时45分现场救援结束。据央视新闻，截至昨天14点，本次事故遇难人数升至26人，事故累计疏散70人，已有63人送往吕梁市第一人民医院救治。
事故发生的联建楼是矿企常见建筑，另一位永聚煤业的矿工张勇（化名）告诉本刊，过去的煤矿里，矿工一般都在办公楼或宿舍换装备，但这些建筑往往离矿井较远，所以这些年，大一些的煤矿都会在矿井附近配建联建楼，方便矿工出入更换衣服和装备。
永聚煤业的联建楼一共有4层（部分区域5层），其中一楼是放置矿灯的灯房和洗衣房，两侧各有一个入井口和出井口，直通矿井，顺着斜坡，坐猴车1小时再步行20分钟，就到了矿工的作业区，二楼是澡堂和更衣室，三楼四楼则是办公室、会议室和监控室。
2023年11月16日，山西吕梁，永聚煤业联建楼灾后情况。（图｜视觉中国）
张勇告诉本刊，永聚煤矿的作业是分早、中、晚三班倒，入井和出井时间分别是约7：00-16：00，15：00-23：00，23：00-8：00，入井之前要先在联建楼开会约半小时，强调井下注意事项，然后到澡堂旁边的更衣室换衣服，再下井，出井的时间则看当天的作业情况，稍有波动。下井的除一线旷工，还有二线辅助人员，二线人员出井往往早一点，出井后，大家会去澡堂洗澡，换上日常服装后离开联建楼。
张勇这天上的是晚班，早上7点40分左右升井。一到地面，运送矿工的猴车师傅就告诉他，二楼洗澡堂着火了，赶紧撤。张勇心里一下就急了，因为他的手机和衣服还在二楼澡堂的吊篮里存着。他只能穿着工作服，一路小跑去了200米外的宿舍楼，刚到宿舍，就碰到领队让大家集合，清点人数。
张勇当时注意到，现场100多人，大概三分之一脸和衣服都是黑黑的，“一看就是刚上完夜班升井的工人。”后来他推测，遇难的人里，有上白班正准备下井的人，也有刚刚下了夜班已经去了更衣室和澡堂的人。
更衣室的吊篮（受访者供图）
他还提到，平时每次下井前开会都要开半个小时，一般都是提醒注意井下作业安全，还会看一个相关视频，下井前也会人工检查矿工是否携带打火机等易燃易爆物品。相比之下，虽然公司也强调不许带易燃易爆物品进入联建楼，但实际上并无监管，矿工在联建楼的二楼抽烟也是常有的事情。
吊篮起火，“以为扑灭了”
一位做了10年企业消防安全培训的人士则告诉本刊，“这么矮的楼，还是洗澡的地方，发生这么大的火灾，我都感到不可思议”。
也是逃出来后，王辉听工友说才知道，开会前就有人说，二楼更衣室里，有几个吊篮下不来了，好像还着火了，“但又有人说是已经灭了，就都没当一回事”。王辉说的吊篮，就是二楼澡堂旁边更衣室里用来存放矿工衣物的器具，挂在天花板上，由电机控制，可以上下升降，员工可以刷卡启动。
李力（化名）在山西另外一家煤矿作地面电工，负责的正是吊篮领用和安全维修等工作。他告诉本刊，吊篮占地面积只有约0.36平方米，比普通的柜子占地面积小，加上下了工的衣服潮湿，柜子难以透气，吊篮可以则方便使用烘干机。因此不少矿山、冶金、建材行业的职工澡堂，都会使用吊篮。
李力说，一般煤矿上，日常使用中吊篮是每人一个，需要刷卡或刷脸验证启动。吊篮分两层，上层一般放置换洗用的日常干净衣物，下层篮子则装下井穿的工作服、水鞋，除外还有洗漱用品等，但下井严禁携带的手机、打火机等物品有时也可能混入其中，洗浴中心一般不会严格检查。
吊篮本身的材质一般是阻燃的，但李力说，吊篮中的易燃物其实很多，包括棉质工作服、衣服上携带的煤末。不仅可燃物多，吊篮附近的氧气也充足，燃烧条件充分，同时吊篮底部离地很高，通常是在房顶，灭火也比较困难。另外，李力说，在燃烧过程中，吊篮的绳子还可能烧断，导致吊篮掉下来，“吊篮很重，我们维修的时候，经常担心掉下来砸到人”。
张勇说，在永聚煤业，每天下井前，矿工们先在一楼用手机扫码，领当天的干净工作服，然后再去到2楼换衣服，出井后则先到更衣室换下脏了的工作服，然后洗澡，再换上日常便服，因此下井时，随身物品也是放在吊篮里的。
王辉估计，更衣室里的吊篮估计有上千个，看起来“不是那种很新的，是比较旧的，已经用了很久了，后来不够用，又陆陆续续在地上装了铁柜”。他还提到，因为每天都在装矿工的脏工服，所以吊篮的绳子上基本都布满了煤灰。
王辉后来还了解到，火灾发生后，主要就是更衣室烧得很凶，淋浴室基本没着火，但全都是烟。另外，平日下井，矿上配备了遇浓烟后呼吸用的自救器，但洗澡时大家基本都不会带，“都放在吊篮里了”。这可能也是早上伤亡严重的原因之一。而事发时，正值早晚班交班时间，而据王辉和张勇估计，每个班都有百把人，因此王辉看到，火灾发生时，整个“三楼四楼全都是人，二楼有的刚洗完出来，有的还在里面”。
除了李力提到的吊篮中可燃物多，在一线消防队伍服役27年的许传升还告诉本刊，“每一个吊篮上面有小的电机设备，而且要每天要频繁地上下运动，是有一定着火概率的。而且吊篮是相通的，会互相引燃，又都挂在天花板上面，着火后下面的人不太容易发现着火点的位置，从下面灭火也非常困难”。张勇则记得，出事的联建楼二楼虽然有灭火器，但感觉很老式，很小，只在二楼看管澡堂的人员那里有一个。
许传升还说到，虽然目前的《建筑防火通用规范》对洗浴室没有特别的规定，但对于在里面洗浴的工人，因为有水声和水气，听到或看到火灾迹象的可能要更小，“虽然浴室有水气，会对大量浓烟有缓解，但总体来看意义不大”。所以，他说到，“相对于办公室，洗浴室内的人员在发现火灾的时间上会滞后，大的洗浴室人员相对密集，对出口的数量、疏散距离需要注意”。
许传升说到，“现在有个很大的问题，一开始火小的时候大家不着急跑，把精力集中在灭火方面，后面火和烟大了，又跑不了了。只要发生火灾，人员应该先全都疏散到安全的地方，然后再考虑灭火，火灾应急是个多线程的活动。虽然及时扑灭火很重要，但对于很多单位来讲，灭火并不是他们的强项，在很多情况下，他们也根本灭不了火，没有这个能力。在这种情况下，一味的强调灭火就会适得其反，反而耽误了人员疏散、烟火控制等事情。我们最终的目的是不发生大火，也就是说，不亡人、不伤人、不造成大的损失，而灭火、疏散、控制烟火、就地躲避等，都是办法。这些办法要根据具体情况灵活采用。”
没有人员组织疏散，大家自行灭火，但浴室和楼上的人群都尚未撤离。
“地面的事”
“这个事故真丢人，矿上没出事，地面出事了”，王辉说。和张勇的感觉一样，另一位矿工的家属刘玉（化名）也告诉本刊，在她印象里，永聚煤业对员工的管理在当地算严格的，她父亲之前在别的煤矿上早班，一般9点才从家里出发，但到了永聚煤业，有时候凌晨4点就要起床，除了因为距离变远，早班时间提前，也因为永聚煤业经常开会、举办学习活动，大多数内容都是关于安全生产。
2023年11月16日，山西吕梁，永聚煤业联建楼灾后情况。（图｜视觉中国）
事实上，澡堂里发生火灾并非第一次。2022年4月17日，山西省一煤矿的联建楼里职工浴室起火，致4人遇难，均系一氧化碳中毒合并窒息死亡。经火灾调查认定，事故原因为：浴室更衣室上方LED灯电气故障，引燃下方PVC灯罩，熔融物滴落引燃更衣柜蔓延成灾。更早之前，2021年，山西玉生池洗浴中心起火，死亡5人。2017年，浙江台州的一处洗浴场所发生火灾，死亡18人；2017年韩国一个体育中心澡堂起火，死亡55人。
目前，永聚煤业官网界面已失效，根据界面新闻信息，该企业拥有一座设计生产能力120万吨/年的矿井，始建于2008年，2009年经山西省煤矿企业兼并重组整合工作组办公室批复，由原山西离石菁蒿焉煤业有限公司、原山西恒安益煤业有限公司、原山西吕梁离石泰宁煤业有限公司兼并重组整合而成。目前矿井在册职工1227人，特殊工种153人，各队组管理人员配备齐全。
而天眼查信息显示，永聚煤业自身风险118处，在2017-2022年期间曾受6次环保处罚。2019年，该公司成为最高人民法院所公示的失信公司，而持股51%的大股东吕梁永宁煤焦集团有限责任公司也曾三次被公示为失信公司。今年9月，山西当地自媒体“舆论山西”发文称，永聚煤业发生一起安全事故，致一人死亡，并涉嫌瞒报。据此，新黄河记者近期向永聚煤业及有关部门求证，但未得到核实。
张勇的老家在吕梁柳林县，已经做了20多年煤矿工人，他是去年来到永聚煤业的，原因是柳林老家的煤矿，一个月工资只有六七千，但永聚煤业能给到大约1万。他印象里，永聚煤业开了10多年了，在当地算中等规模。
出事后，领队告诉他们，要停工一段时间，自己想办法回家吧。张勇和工友匆匆吃了早点。期间，他向餐厅的清洁工借了手机给老婆打电话保平安，这是他每次出井后的固定习惯。这次手机被烧了，他怕老婆没接到电话，着急，结果电话却没有接通。他赶紧回宿舍用脸盆洗了脸和手，稍微休息了一会儿，就摩托车回家了。
王辉也是去年来的矿上，之前没进过煤矿，虽然知道危险，但一个月能到手一万元，还是坚持了一年多。现在，他和工友躺在医院，最担心的是，复工可能要等到明年了，那接下来可能都挣不到钱了。从他发来的现场图片，永聚煤业的2楼及以上已经全部烧得乌黑，在烧焦的楼体下方，还有一个横幅保持完好，上面写着：“学一分应急知识，多十分安全保障”。
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