一例普外科手术围术期突发蛛网膜下隙平面过高案例，进行原因分析并提出应对策略及思考

山东省淄博市沂源县悦庄中心卫生院 麻醉科 黄霞

案例:患者，男性，51岁，85kg,身高160cm，ASAII级，因“右腹股沟可复性肿物3月余”拟在硬腰联合麻醉下行右斜疝无张力修补术，术前血压120/85mmHg，心率53次/分，1年前在硬膜外麻醉下行阑尾切除术。血常规及凝血功能均正常，否认有吸烟，喝酒，药物依赖史。

患者取卷曲左侧卧位，L3.4间隙进行硬膜外穿刺，穿刺过程顺利，遇有明显落空感后，向硬膜外穿刺进内套入腰穿针，有明显的刺破感后，拔出腰穿针内的针芯，随即有清亮脑脊液流出，证实腰麻穿刺成功；向腰麻针内注射10%GS1ml和0.75%布比卡因2ml混合液共2.8ml,注射完毕后拔出腰麻针，并向头端置入硬膜外导管4cm，2分钟后测平面至T6，测血压90/55mmHg，心率50次/分，手术开始。

距麻醉开始约5分钟，患者自诉恶心，胸闷，头晕，血压降至75/40mmHg,心率48次/分，SPO2由术前99%降至85%，测平面达T4。在排除全脊髓麻醉后，立即摇床头抬高，加快静脉输液输入1500乳酸林格液，同时静脉给与麻黄碱15mg，高流量加压面罩给氧，SPO2维持在95%。10分钟后，患者诉症状减轻，血压95/65mmHg，尿量400ml，随用多巴胺180㎎加入盐水50ml用静脉泵维持血压稳定。

手术于40分钟后结束，结束后测麻醉平面T6，恢复室观察1小时后，平面达到T8,安全送回病房。

第二天做麻醉后访视，患者生命体征平稳，下肢活动正常。患者自诉由于有手术史，当时过度紧张，呼吸困难，从而影响了对病情的判断。

原因分析讨论：

患者系肥胖男性患者体重85kg，体型偏矮，身高仅160cm,采用常规腰麻剂量的局麻药注射，剂量相对于正常体型患者偏大；穿刺针朝向头端，使药物向头端方向扩散，导致蛛网膜下隙阻滞平面过高，药物作用高峰时达到T4,麻醉医师观察仔细，密切监测血流动力学、血氧饱和度及心率等指标，注重必要的测试阻滞平面，能及时发现问题并及时处理。

应对策略：

1、调整床位。麻醉药进入蛛网膜下腔后，药液在脑脊液中的移动，受体位和药液比重的影响，对体位的影响主要在5-10分钟内起作用，利用这种扩散的特性，如欲高平面麻醉时，应将头部降低5度，反之，则将头部抬高5度。仔细观察病人生命体征的变化，调整床头高低［1］；

2、低血压、心率缓慢。首先考虑补充血容量，维持血压的正常范围。穿刺前或者蛛网膜下隙注药后，立即开放静脉通道，快速给予200-300ml液体，如果效果不明显可以给予血管活性药物，如麻黄碱，多巴胺等。常于出现低血压症状后，收缩压或者舒张压低于基础血压的20%，给予麻黄碱15-30mg肌肉注射或者静脉滴注［2］。对心率慢者可考虑阿托品降低迷走神经张力；

3、呼吸困难和低氧血症。如果蛛网膜下隙阻滞平面过高引起呼吸功能受到抑制，潮气量和分钟通气量下降，会引起低氧血症，遇此情况应迅速吸氧，必要时辅助呼吸，以改善通气功能。如果发生全脊髓麻醉，局麻药作用于延髓呼吸中枢，会引起呼吸停止，血压骤降，或心脏停搏，立即行气管内插管人工呼吸，维持循环等措施抢救［3］；

4、恶心呕吐。发生恶心呕吐的原因包括平面升高而引起的血压下降、肋间肌部分麻痹而出现呼吸抑制产生一过性脑缺氧、当出现恶心呕吐时，首先检查麻醉平面是否过高，监测血压是否降低，采取相应的对症治疗措施，加快输液使血压回升，面罩吸氧；症状严重可暂停手术，减少迷走神经刺激，还可以采取镇吐药物治疗，如异丙嗪，5-羟色胺选择性受体抑制药恩丹司琼等［4］。

思考：

1、做术前一天麻醉前访视工作，全面了解病人的情况，制定好麻醉计划，注意访视患者的腰椎情况好（脊柱长度，钙化及受伤情况等）；

2、麻醉过程中，掌握好局麻药液的比重及体位；

3、麻醉药的剂量及容积；

4、穿刺部位及注药时针头斜面的方向；

5、注药速度；

6、注意病理生理高危因素，如妊娠妇女，老年患者及合并其他疾病患者；

7、认真做好术后访视工作，宣教麻醉康复知识。

乡镇卫生院临床麻醉工作,由于技术力量薄弱、专业人员结构不健全、科室设备不完善、患者自身因素差异等一系列不可预见的因素的影响，遇到的困难也比较多，不仅积累了临床经验，也得到了很多工作中的挑战与教训。希望在以后的工作中，通过各方面的途径学习积累，不断的提高自己的理论和临床麻醉操作水平，更好的为患者服务。

4.钟宝琳 徐庆 黄桂明等 剖宫产手术硬腰联合麻醉腰麻布比卡因最适剂量探讨【J】赣南医学院学报，2007,27(6):848-849