心电图挑战：房室阻滞-患者需要植入起搏器吗？

心电图挑战

一名71岁女性因间歇心悸及偶尔轻度头晕(在站立位时尤其明显)1月入院。急诊室记录的心电图（ECG）如图1所示。在心电监护期间，上述心电片段长时间重复出现。患者既往心血管病史和体格检查无特殊。超声心动图未示明显异常。该患者是否需要植入起搏器？

图1 入院时12导联心电图

心电图解读

ECG提示重复出现的窦性心律伴插入性单形性室性早搏(PVCs)。这些早搏具有恒定的联律间期(460 ms)， V1呈左束支阻滞模式，胸前导联的移行明显延迟，额面QRS轴为-30°。在每个PVC之后，PR间期逐渐延长，直到P波被阻滞(图1与图2)。该病例是由插入性PVC的隐匿性反复传导引起的“典型”文氏现象的例子。早搏隐匿性逆传逐渐影响房室(A-V)结并延长房室传导不应期，导致后续传导时间逐渐延长伴增量减少。本例这种典型的文氏周期在常规临床实践中相对罕见。

图2 室早隐匿性传导解释房室传导行为的梯形图。室早不完全逆传侵入房室结，重整其不应期，并使其在下一次窦性搏动时部分不应，并在P波阻滞时达到顶峰。因此该典型的文氏周期是通过这种重复性的隐匿性传导完成的。早搏的联律间期为460ms。下图示对应的PR间期（ms）。A表示心房；H表示希氏束; V表示心室。

图3电生理检查结果及室早位置

左图：临床型室性早搏逆传希氏束后未完全穿透房室结，导致房室结在随后的窦性心搏阻滞时完全不应。从上至下：体表心电图导联，希氏束电极(H;远端-d和近端-p)导联、远端希氏束电极的单极(Uni)导联和右室心尖(RVA)导联。右图：在临床型室性早搏期间，右室激动顺序标测(右前斜)(EnSite精密心脏标测系统，雅培)。最早激动点由室上嵴区域的一个红球表示，室上嵴靠近三尖瓣环(箭头)，区分右室流入和流出道。黄球表示希氏束的位置。底图：导联II和V1的连续条图显示在无室早的情况下PR间期恢复正常。

讨论

隐匿性传导被定义为一个激动在心脏特定的传导系统内的扩布，但只能通过其对后续激动、间期或周期的影响间接检测到。此概念最初由Langendorf于75年前提出，随后逐渐拓展。尽管该现象可发生在正常A-V传导系统的任何部分，但它最常与房室结有关。在本例中，患者正常窦性QRS波群A-V传导减慢的文氏表现高度提示A-V结受累。对于联律间期固定的插入性PVC，其前PR间期的增加缩短了隐匿性逆传与影响其后A-V结前传的间期，最终促使P波阻滞(图2)。PVC对后续A-V结传导的影响与早搏的联律间期成反比。事实上，PVC在A-V结产生隐匿性传导的能力取决于激动逆传穿透希浦系统结构的能力(图3，左)。此外，恒定联律间期的存在，以及PVC的RR间期不是最短PVC的RR间期的倍数，不支持室性并行心律的潜在机制。在无正常QRS波时，异位搏动将停止，因为PVCs的可能机制涉及延迟后去极化的触发活动。

有创电生理检查期间，异位搏动较少诱发，激动顺序标测提示室早起源于右室希氏束区域和邻近上部三尖瓣环附近的室上嵴之间(图3，右)。对这一区域行射频消融成功消除该局灶电活动。3年随访时间内患者无明显症状。据我们所知，这是首次发表的由插入性PVCs隐匿性逆传诱发的反复文氏阻滞的例子。事实上，该病例呈现出一种“延迟代偿性间期”的反复和逐步表现。室早逆传影响消失后房室传导恢复正常（图3，底部）。该患者确实无需起搏器植入。

参考文献：

González-Torrecilla E, Luna López R, Ávila Alonso P. Atrioventricular Block: Does This Patient Require a Pacemaker? Circulation. 2023 Nov 21;148(21):1725-1727. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.123.066813. Epub 2023 Nov 20. PMID: 37983302.