挑战心电图：一个关于心动过速终止的曲折故事
作者：李艺 刘彤
来源：循环在线
病例介绍：
一名75岁女性，既往有心悸和近乎晕厥病史。其电生理检查结果如图1所示。宽QRS波心动过速(WCT)反复被其前一跳窄QRS心搏终止。终止模式的可能机制是什么?
图1 心动过速终止于窄QRS心搏，其后为窦性心律和房性早搏伴不同程度预激。PAC=房性早搏；SR=窦性心律
心电图解读
图1所示QRS时限为167 ms的WCT，终止于一跳相对窄的QRS波(128 ms)。终止后为窦性心律，伴心室预激，其后为预激程度更大的房性早搏，与宽的室上性心动过速期间记录波形相似。最后一跳QRS为窦性心搏下传伴心是预激。
分析
预激在下传的心搏中较为明显。注意，预激程度在房性早搏时增加，这是由于房室(AV)结延迟，从而使得预激程度明显。由于WCT与房性早搏时QRS相似，因此WCT的机制最可能的解释是旁道(AP)参与的逆钟向传导。此外，WCT形态推测旁道位于右侧(胸导联V5移行)，三尖瓣环上部(下壁导联δ波直立)。
图2中至少有三种可能性可以解释这一现象：(1)右心室偶发室早产生融合波且终止心动过速。(2)存在双旁道介导的心动过速，即右侧AP前传，另一隐匿性AP逆行传。对所观察到的现象的解释可能为隐匿性AP逆行激动，右侧AP和房室结同时前传，导致激动于心室碰撞，心动过速终止。(3)房室结双径路合并AP前传。如第2点所述，相对窄的QRS为房室结和AP同时前传形成。
图2 3种可能机制图解：PVC终止心动过速、双旁道介导心动过速和房室结双径路合并旁道前传。详见原文。AP=旁道；AV=房室；AVN=房室结；FP=快径路；HB=希氏束；PVC=房性早搏；SP=慢径路
讨论
逆向型室上性心动过速在W-P-W综合征患者中相对罕见，通常由AP前传与房室结逆传形成，很少与隐匿性AP逆传相关。本例患者在使用异丙肾上腺素后，观察到2个独立的VA间期。较长的VA间期与WCT相关，这表明在AP上重复激动需要较长的VA间期。在这种情况下，一旦激动可在快径路和AP上前传，就会导致希浦系统和AP激动的碰撞，并导致WCT出现融合波及终止。因此，解释3将是图1现象最可能的原因。
电生理检查中，在三尖瓣环的11点钟位置标测到一条传导不良的AP并消融。无其他AP的证据。患者在随访6个月后无任何症状。
参考文献
Xiong N, Gu W, Li J, Scheinman MM. A tortuous tale of tachycardia termination. Heart Rhythm. 2023 Oct;20(10):1457-1458. doi: 10.1016/j.hrthm.2022.11.021. PMID: 37777304.
专家简介
刘彤，天津医科大学第二医院心脏科主任，天津心脏病学研究所所长。医学博士/博士后（美国Cedars-Sinai医学中心），天津医科大学博士生导师。入选国家百千万人才工程，人社部有突出贡献中青年专家，天津市131创新型人才（第一层次），首批天津市津门医学英才。主要从事心脏起搏与射频消融、心房颤动的基础和临床研究，肿瘤心脏病学的基础与临床研究。现任中国医疗保健国际交流促进会心律与心电分会第三届委员会副主任委员，国家卫生健康委人才交流服务中心心律失常专家委员会副主任委员，中华医学会心脏起搏与电生理分会委员，中华医学会心血管病分会青年委员，国际心电学会（ISE）青年委员，欧洲心脏学会专家会员（FESC），中国抗癌协会整合心脏病学分会常务委员，Current Cardiology Reviews杂志（Pubmed收录）主编，中国心血管病研究杂志青年编委会主任委员，中华心律失常学杂志通讯编委。 承担国家自然科学基金项目5项，京津冀基础合作专项1项，天津市科技局重点项目2项，获天津市科技进步奖3项，JACC、JAMA Inter Med、Redox Biology、Stroke、Circulation AE等SCI杂志发表第一作者及通讯作者文章100余篇，H指数33，总引用次数6342次，主编及主译专著5部，副主编副主译专著7部。
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