保险公司一再拒赔，我们怎么帮客户拿到25万理赔金？

2023-11-30 12:11

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◎作者 | 果子

“本来我们都失去信心了，全靠你的坚持，还有专业。”就在上个月，客户拿到25万中症理赔金后，向我们表达了感谢。

得到客户的认可我们很开心，但更开心的是，在这场长达两年多的理赔拉锯战中，在保险公司一度拒赔，客户也一度失去信心的情况下，我们坚持协助客户申请理赔，帮助客户拿到了理赔成功的结果。

（理赔通知书）

为什么这么难理赔？在这场理赔拉锯战中，我们都做了哪些事情协助客户理赔？下面我展开详细说说。

客户于2019年通过我们投保了一份50万保额的重疾险。

2021年1月，客户因身体不适，先后辗转多家权威医院做检查，医生都判定为克罗恩病。客户在做检查的同时，也第一时间联系了我们。

我们认为，按照客户投保的重疾险对中度克隆病（包括克隆病和克罗恩病）的定义和赔付条件，客户在做完肠镜病理检查以后，使用类固醇或免疫抑制剂连续治疗达到180天后，就可以凭借病理报告和治疗的病历等相关资料，提出理赔申请。

经过一段时间诊断性治疗后，5月，客户被确诊为克罗恩病，随后按照医生给出的治疗方案，使用免疫抑制剂进行治疗。

在客户治疗期间，我们一直跟进客户的治疗情况，协助客户着手准备理赔事宜，准备在半年后向保险公司提交理赔申请，并提示客户每次复诊都要把病历打印保存起来，确保资料保存齐全。

2021年11月，也就是客户使用免疫抑制剂治疗克罗恩病半年后，我们替客户拨打了保险公司的理赔电话，随后协助客户准备、核查理赔所需的理赔申请书、检查报告、病历、入院/出院记录等资料。

为了提高效率和确保准确性，我们先让客户把电子版的理赔资料准备好发来检查，随后亲自与客户当面核对纸质版的资料，检查齐全后寄送给了保险公司。

提交资料以后，保险公司为了调查资料的真实情况，约了客户进行面访。我们提前与客户梳理了谈话中可能遇到的问题，在客户接受访谈的时候我们也陪在身边。

2021年12月，保险公司拒绝理赔，理由是：一，病理报告没有明确写确诊克罗恩病，写的是“克罗恩病可能性大”；二，病历上前后不完全一致，有的是“克罗恩病？”，有的是“克罗恩病”。

我们不接受这个结果，毕竟多家权威医院的专家都判定为克罗恩病，我们建议客户到医院开疾病诊断证明，连同申诉信一并提交给保险公司，同时我们请经纪公司的理赔部与保险公司沟通协商。

时间来到了2022年1月，保险公司下发了理赔通知书，依然维持拒赔。

我们依然不服，指导客户向保险纠纷调解委员会投诉。后来，客户再次提交申诉信，要求保险公司赔付，并向保监会投诉，但在3月份，保险再次下发了通知书，还是拒绝理赔。

正是由于保险公司卡病理报告结果，理赔在后来很长一段时间都难以推进，客户也非常灰心。

因为站在病理科的角度，病理报告只描述看到的现象，一般不会写确切的结论，无法按照保险公司的要求提供术后病理诊断。

即便能跟医生协商做出病理诊断，但因为客户已经接受治疗半年以上了，如果治疗效果好，即便再重新做一次病理检查，可能也不会得到确诊克罗恩病的结果。

为了能达到保险公司的要求，我们和客户曾多次找医生协商修改首次做的病理诊断结果，但在一次次被拒绝后，客户十分沮丧。

根据保险公司的说法，在得到克罗恩病确诊的报告后，可以在治疗半年后再申请理赔。

因此，我们一直在跟进客户的治疗情况，同时与保险公司保持沟通联系。

2022年8月，客户在医院做了核磁共振，报告诊断显示为克罗恩病，也就是说在治疗半年后，就可以再次提交理赔申请。

上一次的拒赔后，客户还是担心无法提供确诊病理，认为即便再次申请理赔，保险公司大概率还是认为不符合条款，不理赔。

我们非常理解客户的心情，但是站在我们的专业角度，客户在持续治疗的情况下，是符合理赔条件的，只要有希望，我们就坚持为客户争取理赔。

2023年8月，离缴费期还有2个月，我们又一次联系了客户，提醒她备好相关资料，客户同意再次向保险公司报案，后续又按保险公司要求补交了核磁共振的报告。

提交资料以后，等待保险公司的理赔通知的同时，我们也做好了被拒赔的准备：提起诉讼。此前我们曾咨询过理赔律师，起诉获得赔付的概率很大。

值得欣慰的是，两个月后，客户终于收到了保险公司下发的理赔通知书，保险公司同意赔付中症保险金25万，并且豁免了后续保费。

通过这次理赔，我想说，帮助客户挑选符合需求的产品，是我们必备的专业能力，但投保只是开始，出险后协助客户理赔，也在我们的服务范围。

我们建议，客户投保后如果遇到出险情况，第一时间联系我们，我们越早介入，理赔会更顺利。在理赔过程中，我们始终站在客户的角度，帮助客户争取利益最大化。

想要为自己或家人咨询保险的朋友，可以联系我们的好朋友——T博士团队。（微信号：tbs614）

T博士：本硕南京大学，博士中山大学，连续达成国际寿险百万圆桌顶尖会员（6倍MDRT标准，业内不足十万分之三），著有《买对保险：写给忙碌者的保险入门书》（清华大学出版社出版）。

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来源: qq