文｜朱秋雨 黄伊琳
来源｜南风窗（ID：SouthReviews）
11月的最后一周，27岁的上班族李毛毛又一次发觉，自己再度生病了。“也许是细菌感染，也许是甲流，反正和上次不一样。”她眨着红肿的眼睛说道。重点是，她刚自认为从一次呼吸道疾病中恢复过来。早在11月15日，李毛毛感到头疼，接着喉咙疼，开始发烧。再后来是止不住的剧烈咳嗽——那无法控制住的干咳震耳欲聋，靠近她的同事委婉地说：“生病就别来上班了。”她本以为熬过头几天就好。直到10天后，咳嗽仍没止住，李毛毛终于在广州三甲医院呼吸科得到了医生的诊断：患急性支气管炎，但好在，肺很健康。感觉自己即将痊愈之际，就医后的隔天，她又浑身难受了起来。呼吸伴随着流鼻涕、打喷嚏，现在的她，说话间隙要低下头抽纸巾擤鼻涕。嗓子也在沙沙地疼，“新的身体感受出现了”。李毛毛的经历，是当下全国疾控中心都在呼吁警惕的“混合感染”——一个人同时感染或者相继感染2种以上的病原体。临床上，相继感染的病例占更多数。这是独属于呼吸道疾病高发季的“烦恼”。国家卫健委在11月24日新闻发布会上解释，今年冬春季是新冠、流感、诺如病毒胃肠炎等传染病、肺炎支原体感染等疾病高发季节，同时表示，目前我国监测的病例，皆“由已知的流行病原体感染引起”。只是，混合感染潮下，叠加今年格外拥挤的儿科门诊，普通人依然忧虑四起。这会是一个疾病蔓延的多事之秋吗？到底是什么夺走了人群的免疫力？多数病毒学及公共卫生专家，倾向于用2021年法国儿科传染病中心（GPIP）率先提出的“免疫债”（immune debt）来解释上述趋势。结束新冠隔离措施以后，早在1-2年前欧美国家也曾出现儿科爆满、呼吸道疾病高发现象。这又引发了争议。有人指出，“免疫债”的概念过度简化了复杂的传染病感染趋势。传染病流行季，再度将亘古问题摆在人们眼前：我们该如何看待与注定与人类长期共存的病毒？
李毛毛本不是一个爱出门的人。在异乡去医院，更是件麻烦事。
但2023年11月，长达10天的咳嗽，将李毛毛的记忆拨回了从前。她记得清楚，在新冠病毒感染高峰时，她身边有同事长期咳嗽，直到去医院拍CT才发现：肺里已经出现了玻璃块的结节。
因为“白肺”的担忧，李毛毛脑子里多了根紧绷的弦。这才驱使了她踏出家门，加入排队检查肺部的大军。
北京的80后张量也在11月三次踏进人潮汹涌的医院。为了生病的娃，即使已经心力交瘁，这位焦虑的母亲每次也只能硬着头皮上。
她去医院，三次的导火索都是孩子发烧。
诊断流程也是相似的：拍CT与抽血，接着等结果。拍CT是检查肺部健康情况，也就是查看白肺是否出现；抽血是通过血清检测来查抗体，从而判断是否曾经感染支原体。
11月初，孩子第一次反复咳嗽、低烧时，凭借上述两个检测结果，很快确诊为肺炎支原体。
吃药一周后，看上去痊愈的孩子又上了学。不到一周，他又在半夜突发高烧。焦急的张量将孩子送去北京的另一家医院，一样的检测手段，这次，感染肺炎支原体叠加细胞感染。
“混合感染不一般。”张量哭诉。由支原体引发的孩童高烧总在半夜出现。她两次见证了从深夜到黎明的北京医院——“儿科一号难求，人山人海”。
这是一种对多数中国人而言更为陌生的疾病。美国俄亥俄州立大学病毒学家刘善虑告诉南风窗，支原体肺炎与人们常规印象里流感等呼吸道疾病不同，这不是一个季节性的疾病，也没有固定的流行规律。
“它的病原体很特殊。支原体不是病毒，而是一种介于细菌和病毒之间的生物，没有细胞壁。同时，它的生长比较慢，需要靠接触传播，属于非典型肺炎。” 刘善虑说。这些特质的另一面是，支原体引发的症状相对较轻。
另一个特质是，这是一个更易于在有免疫缺陷的儿童与青少年之中流行的疾病。复旦大学附属华山医院教授张文宏11月末撰文称，在学龄期儿童与青少年中，肺炎支原体感染率最高。而成人感染肺炎支原体，则通常表现为轻症或者无症状。
这也是为什么，中国本轮冬春季呼吸道疾病大流行，率先从儿童感染肺炎支原体爆发。张文宏解释称，关键在于，小孩子以支原体感染为主。小孩子去医院检测的多了，支原体排名会很靠前。而当下，孩子的这一波感染已经到高峰并慢慢下落，成年人当中常态的秋冬季节流感开始占主导。
除了支原体、流感以外，国务院联防联控机制在11月23日下发通知称，冬季我国新冠疫情仍存在反弹风险。工作组预计，今冬明春我国可能面临新冠、流感、肺炎支原体感染等多种呼吸道疾病叠加流行的局面。
11月23日国家流感中心发布的监测周报也能反映当下的局面。
不同以前，我国南方省份流感阳性超过了北方。数据显示，南方省份哨点医院流感病例占急诊数的比例达6.4%，是近三个月新高。
免疫债使然？
面对我国如今高发的传染病，研究全球公共卫生专家有一致的结论：不意外。美国外交学会全球卫生高级研究员黄严忠告诉南风窗，在过去三年，因为防控措施，人们社交活动减少。处于极度安全状态下的人们面对微生物建立免疫力的机会也减少，免疫系统抵抗力变弱。等到社交活动放开的第一年，没有免疫力的人群暴露在众多病原体前，变得十分易感。这便是“免疫债”的来源。与病原体接触越多，抵抗力越强，看似有些悖论的逻辑，背后是与病毒共存的人体免疫机制作祟。黄严忠和刘善虑强调，与病原体的密切接触，对免疫系统仍未健全的孩子尤其重要。儿童感染病毒后，在短期内更容易形成训练免疫和记忆免疫。“孩子不可避免地与常见病原体进行交流。如果两岁前接触了流感和呼吸道的病原体，他/她们体内会慢慢产生免疫力。” 刘善虑解释。也因此，新冠防控政策调整后，世界各国第一批要“还免疫债”的群体，便是孩童。刘善虑介绍，在美国，2020-2021年是各类儿童呼吸道传染疾病的感染低谷，但等到封锁政策解除后，2022年8月，美国就出现了孩童感染潮。汹涌的呼吸道疾病在全美爆发，不仅与常规发生的月份不同，持续时间也更长，一直到今年3月才结束。类似的情况在日本、欧洲、澳大利亚等多地都出现。在日本，影响幼儿呼吸的呼吸道合胞病毒（RSV）疫情在2022年开始爆发。与2019年相比，日本2-5岁儿童合胞病毒感染率增加2.6倍，住院病例增加1.2倍。除了免疫系统的作用，更多原因促使着“免疫债”越“欠”越多。2020年6月的一项研究报告称，由于大流行期间常见呼吸道病毒传播减少，母乳喂养的婴儿从母亲那里获得的保护性抗体也减少了。这同样导致我们的新生儿童愈加脆弱的抵抗力。许多国际研究发现，新冠大流行期间，人们疫苗接种计划相应延迟或取消，群体免疫水平下降。同样的原因导致了人们在疫苗研发上的落后：由于监测数据在新冠大流行期间减少，降低了预测下一个流感季节流行毒株的准确性。2021年，英国医学科学院表示，由于尚不清楚未来的流感毒株，流感疫苗不匹配的可能性增大。面对过去三年的免疫债，在病毒学家刘善虑看来，当下靠自然免疫来弥补很正常。“中国的情况与去年的欧美国家很相似。如果这一段时间很多人感染，自然免疫的屏障有所提高，明年情况就会好一些。”世卫组织在11月24日公布与中国全国呼吸道疾病流行趋势情况，称中国方提交了目前监测的13种病原体感染数据，包括10种病毒，3种细菌。结论是，“未发现任何异常或新型病原体，也没有发现异常临床表现，只是出现了上述由多种已知病原体引起的呼吸道疾病的普遍增多。”作为长期关注冠状病毒和奥密克戎新亚变体XBB的学者，刘善虑在研究中发现，比起新冠早期和后来的delta毒株，奥密克戎致病力明显减弱。而且，新冠病毒从原来主要感染肺，变为感染上呼吸道为主。“如果不是长期感到呼吸困难，新冠、流感、肺炎支原体患者出现白肺的可能性有限。”刘善虑同时认为，当下流行的呼吸道合胞病毒、流感病毒和肺炎支原体，都是与人类共存多年的常见传染病。我们应对经验丰富，致重症的比例较低。“一旦我们不小心感染，就顺其自然，感染了就相当于增加了免疫力。”“如果能正确看待上述问题的话，我觉得没有什么值得特别恐慌的事情。”刘善虑说。不过，也有专家表达了流行趋势下的担心。香港大学病毒学家金冬雁在受访时提及，流感也许是本次秋冬季更值得警惕的呼吸道疾病。流感的主要风险人群是老人，他们“易感”，且“重症死亡率高”。
虽然赞同使用“免疫债”来解释各国出现的呼吸道大流行，但黄严忠告诉南风窗，“免疫债”不算一个严谨的医学概念，“可能过度简化了疾病发展的复杂程度”。他向南风窗介绍，对流行病的认知还有很多研究进行中。比如，“有研究显示，新冠病毒感染可能会影响人体免疫系统，导致人体短期免疫力下降。目前还没有定论。”“检测技术也是重要的一方面。”黄严忠提醒。在过去三年，随着医学检测手段的进步，医疗机构对病原体的检测也变得更准确和高效，测出混合感染的手段变多。因此，“混合感染的病例增加，并不意味着混合感染的发生率就一定增加了，”黄严忠总结，“多重因素都可能起作用，导致我们看到的今年混合感染这么严重。”而对于新冠放开后，部分地区出现呼吸道疾病反季流行的原因，又变得更为复杂。伦敦帝国学院儿科免疫学教授彼得·布罗丁在接受英国媒体采访时坦言：“对于某些呼吸道感染，我们真的不知道成因。”连是否存在普遍的免疫债，也是一个很难有定论的事。布罗丁表示，不同病毒感染后的免疫力会持续多长时间也不尽相同。对于流感病毒来说，一个季节的感染可能在下一个季节提供免疫保护，也可能不提供，这取决于两种毒株的亲缘关系有多密切。于是，在很多情况下，连科学家不知道需要重复接触多少次病原体才能维持免疫力。当下确定的是，我国呼吸道疾病感染情况也很复杂，不同年龄群体流行的主要病原体不同。11月26日，中国疾控中心免疫规划首席专家王华庆受访时揭露，多病源监测结果显示，我国0-4岁人群以流感病毒、鼻病毒为主；5-14岁人群以流感病毒、肺炎支原体、腺病毒为主；15-59岁人群中以流感病毒、鼻病毒、新冠病毒为主；60岁及以上人群以流感病毒、人偏肺病毒和普通冠状病毒为主。如果现实的构成如此复杂，那么为何国际公共卫生专家、病毒学家，甚至包括世卫组织干事，都倾向于使用免疫债来解释当下的流行病感染趋势呢？刘善虑告诉南风窗，使用“免疫债”这一概念，并非在公众层面倡导大家多得病，从而建立对病毒的免疫力。相反，这是一个宏观层面的解释，作用是给政府组织和公共卫生健康部门做出提前预判和预警。“免疫债”同时可以对公共卫生政策做出指导。刘善虑说，最好的效果是，在呼吸道疾病尚未流行前，“鼓励尤其是老少病残等容易有免疫缺陷的人们，提前打流感疫苗、新冠疫苗。”幸运的是，当下的情况是已知的、可控的，也是欧美等国走过的“老路”。但作为研究多年的病毒学者，刘善虑认为，疾病大流行之路，前方依然存在着不确定性。原因是，RNA病毒变异是持续的，从历史的角度来看，新的毒株和病毒亚型可能在疾病大流行期间诞生，感染人群的基数越大，这种可能性也变大，尤其容易在免疫缺陷的人群长期潜伏进化后在正常人群中传播。“过去两年的新冠病毒亚毒株很多时候都是这么产生的。”刘善虑回忆。因此，监测部门要在其中做好工作，警惕对目前疫苗具有极端免疫逃避的新亚型出现，以及由此引发的局部和大规模性爆发。
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病毒感染蔓延
