被病原体追上的孩子

▲ 2023年11月27日，北京儿童医院输液室内坐满患儿和家长。（视觉中国 / 图）

回顾即将过去的2023年，乐乐妈妈的记忆就是“跑医院”。

从春天到秋天，三岁的乐乐间歇性感冒发烧，严重时还得住院治疗。诊疗单上，是一串陌生的病原体名字。

2023年11月26日，国家卫生健康委新闻发布会称，监测显示，近期引起呼吸道感染性疾病的病原体以流感为主，此外还有鼻病毒、肺炎支原体、呼吸道合胞病毒（RSV）、腺病毒等。

南方周末记者梳理中国疾控中心流感监测周报发现，2019年第46周，全国报告流感样病例暴发疫情57起，2023年同期，则为205起。

咳嗽、发烧，有时伴有肺部感染，这些急性呼吸道疾病的始作俑者不同，但好在它们都是医生的“老对手”。2023年12月2日，国家卫健委新闻发言人米锋表示，未发现新发传染病，这些病原体都为已知，有相应的成熟治疗手段。

南方科技大学公共卫生及应急管理学院流行病学教授魏晟向南方周末记者表示，大部分患儿的上呼吸道感染实为轻微的自限性疾病，通过社区医院或居家服药即可治疗，没必要都去挤大医院，要为真正的重症患者留出治疗资源，避免挤兑。

2022年11月，美国也曾经历一场叠加感染。美国门罗·卡雷尔儿童医院儿科助理教授James W. Antoon向南方周末记者回忆，他的病人中，患RSV、流感等呼吸道传染病的人数较往年猛增，主要都是2-3岁的儿童。

“虽然孩子们患上呼吸道疾病在某种意义上是不可避免的，但依然有必要减缓病原体的传播速度。”作为2022年叠加感染潮的亲历者，Antoon提醒。

米锋也在近期的发布会上提示，要坚持戴口罩、多通风、勤洗手的卫生习惯，倡导“一老一小”等重点人群积极接种相关疫苗。

乐乐家在上海，5月患上了支原体肺炎，体温一度达到40℃，咳得厉害。乐乐的妈妈李莉推测，可能是在幼儿园或游乐园感染上的。

支原体在1944年被人类分离出来，1960年代被命名。这种介于细菌和病毒之间的微生物，直径近乎人类头发丝的千分之一。2023年11月13日，北京市呼吸疾病研究所所长童朝晖表示，该所近期肺炎支原体核酸检测在儿童身上的检出率是40.34%。

9月份，乐乐又染上了甲流。这一次，症状尤为严重，晚上“咳到哭出来”，体重轻了十分之一。在高烧最严重的时候，李莉晚上每隔一小时给他量体温、擦身，有时也要收拾孩子的呕吐物，心力交瘁。

甲型流感病毒是个大家族，根据H和N抗原不同，理论上存在198种亚型。这种RNA病毒呈球形或丝状。根据11月30日发布的2023年第47周中国流感监测周报，南北省份占主导地位的亚型均为H3N2——发病快、传染性强、发病率高。

进入10月，乐乐又二次感染了支原体，同时合并感染RSV以及鼻病毒。这一次，他被要求住院接受输液治疗，持续了十多天才控制住病情。这期间，拖着病躯奔波在家和医院之间的李莉自己也二度感染了支原体。她的脑海中闪过两个字——“渡劫”。

也是从10月开始，家住北京的松松妈连续四周带孩子跑医院，去得最勤的是中日友好医院儿科，“第一个星期我们排了4个小时队就看上了，到11月初已经要排10个小时以上了”。

进入11月后，流感逐渐领跑呼吸道传染病。此轮感染南北差异明显。北方城市遭受的压力更大，据央广网11月22日报道，北京儿童医院内科日均接诊超7000人，远超医院承载能力。11月29日17时许，上海交通大学医学院附属新华医院一位护士告诉南方周末记者，目前叫到三千多号，尚有一千多个号码在排队中。

南方省份相对和缓但也较往年偏多。南方医科大学珠江医院儿科中心主任王斌对南方周末记者表示，整个11月都是感染高峰，医院的日接诊人数最多达到1200多人，估计较往年同期增加了50%左右。

北方呼吸道传染病更为流行的原因在于秋冬季户外寒冷，室内人员密集、通风少，有利于病原体传播。此外，病毒微粒在干燥的冬天更容易附着于飞沫等颗粒，通过气溶胶传播。

乐乐的几次感染都伴随着高烧，要不要送医院，家长也很纠结。

北京和睦家医院儿科医生刘华在微博上介绍，如果孩子持续发烧39℃以上，但精神还好，家长不必急于就医，先对症退热并观察24小时。也可使用一些工具例如经典的“耶鲁观察评分量表”，例如孩子发热时，能够保持清醒是1分，无法唤醒则是5分，总得分在10分以下，重症可能性较小，可以居家观察。

对于症状较轻的患儿，家长可先去二级医院或社区医院就诊，“基层医疗机构基本具备儿科呼吸道疾病轻症的诊疗能力。”魏晟告诉南方周末记者。

2023年11月25日，北京海淀区中关村社区卫生服务中心。临近关门时间，全科诊室前仍有不少年轻人候诊。（南方周末实习生 习丽杰 / 摄）

感染也波及了社区医院。2023年11月25日下午，北京海淀区中关村社区卫生服务中心一位护士回忆，最多的时候一天接诊1700多人，一半以上是来看呼吸道疾病的。南方周末记者看到，临近关门时间，全科诊室前仍有不少年轻人，还不时有老年人来取药，但院内很少能看到儿童的身影。

“实际情况是，孩子一发烧，全家都会紧张，就想往最好的医院送。分级诊疗在儿科这一块往往很难落实。”魏晟说。

在乐乐第一次感染支原体时，李莉曾带他去社区医院看过，但医院“没有胸片，上来就拍CT”，而且社区医院没有核酸检测支原体的能力，只能验血查抗体，“不能体现支原体是以前感染的，还是正处于快速复制期”。

与乐乐类似，松松也感染了多种病原体，但症状相对轻微。

相较于乐乐诊疗单上的一串病毒名称，让松松妈茫然的是，除了确诊腮腺炎外，引发松松肺炎的病原体始终不清楚。9月底，松松连续发了3天高烧，就医后未检出支原体感染。随后一个月里，松松不再高烧，但仍持续咳嗽、流涕。

混合感染并非2023年独有。2023年5月，军事科学院下属的病原微生物生物安全国家重点实验室在《柳叶刀》子刊上刊登的研究显示，2009-2021年，全国30家哨点医院3552例肺炎病例接受了14种病原体检测，其中有22.47%的人曾经同时感染了多个病原体。

多种病原体混合感染之下，误诊可能导致错误用药，比如支原体肺炎的特效药阿奇霉素就可能造成肝损。漏诊支原体肺炎，则有可能让患者发展为重症。这也是患儿就医之时，首先要化验的原因。

上海新华医院鼓励患儿诊前化验，省去家长的排队时间。南方周末记者在该院一楼走廊看到，一个易拉宝列出了可选的化验项目，包括血常规、呼吸道五联检（采指尖血）以及流感抗原检测（咽拭子）。

王斌介绍，由于耗时短、易于被患儿接受，指尖血和咽拭子是主要的门诊检测手段。指尖血的检验结果最快半小时左右就能拿到，咽拭子测抗原则更快，大多数人已经在疫情期间演练过了。

上海新华医院五联检检测的是肺炎衣原体、肺炎支原体、呼吸道合胞病毒、腺病毒、柯萨奇病毒这五种病原体的抗体，但这些快速检测手段也不完美。

已有研究显示，至少有7个病毒科两百多个型别的病毒可以引起呼吸道症状。临床检测手段不可能穷尽所有的病原体，而即便是常见的病原体，也存在假阴性的可能。

以支原体为例，深圳市第三人民医院院长卢洪洲表示，现有的几种支原体检测手段中，核酸、抗原检测的敏感性较低，可能出现假阴性；血液检测抗体准确可靠，但抗体要在感染四五天以后才出现，因此也有漏诊风险；分离培养是最可靠的“金标准”，但耗时数日，不适用于临床。

儿科医生也被假阴性结果所困扰。“比如一个发高烧的孩子，不管是做指尖血还是咽拭子，不管是支原体还是流感病毒，结果都是阴性。那怎么办呢？人家等着你下处方呀，这时候只能依靠临床经验判断。”王斌说，他有时不得不采取流行病学调查的方式，“比如父母都已经确诊了流感，过了几天小孩也开始发烧咳嗽了，就先按流感尝试治着。”

诸多的病原体中，甲流与支原体肺炎有不少有效药可用。本轮疫情也让家长们认识了阿奇霉素与奥司他韦。

但作为人类的“老对手”，部分患者感染的支原体已经基因突变而产生了耐药性，阿奇霉素为代表的大环内酯类抗菌药物对一些患者效果不明显。此时可使用新型四环素类抗菌药替代，包括多西环素和米诺环素等，但这些药可能导致牙齿发黄和牙釉质发育不良，仅适用于8岁以上儿童。

在公众稍微陌生的几类病原体中，RSV对新生儿的传播能力尤其强，腺病毒则有引发重症肺炎的风险。而它们都是缺乏特效药的自限性疾病，因此在临床中多对症治疗——服用退烧药、止咳药等。

感染多种病毒后，症状是否更严重还未有定论。甚至可能出现病毒干扰现象，即病毒之间互相拮抗，干扰复制，患者症状没有加重，甚至炎症反应更低。

“理论上，免疫系统对一种病毒的应答可以减轻另一种病毒的复制。因此疾病最终的严重程度可能仍是由单一病毒决定的。”荷兰乌得勒支大学医学中心儿科主任Louis Bont对南方周末记者表示。

混合感染病例中，值得关注的是病毒+细菌的影响。

这也是前述军事科学院的研究中最常见的搭配，病毒+细菌占比过半。《中华预防医学杂志》2021年刊载的一项研究显示，2015-2019年，北京同仁医院确诊的1446位肺炎患者中，重症率和死亡率分别为14.66%和3.66%。这些患者中有107位细菌-病毒的合并感染者，其重症率和死亡率分别提高到了28.97%和19.63%。

对此，盖茨基金会肺炎与大流行病防范项目主任Keith Klugman向南方周末记者表示，在病毒感染过后，患儿很容易再出现细菌感染。因此医疗机构需要提高意识，当患儿因病毒性肺炎需要住院治疗时，要注意同步使用抗生素。

乐乐最后一次住院期间感染就是类似的情况。他的病历显示，住院期间，医生开具了阿奇霉素、两款激素类药物，以及一款抗生素。

2023年11月23日，北京儿童医院输液的儿童和陪伴在侧的家长。（视觉中国 / 图）

虽然今年秋冬季就诊人数远超往年，但在王斌的观察中，进展至肺炎重症的患儿并不多，“反倒是今年春天甲流的时候（重症）更多一些”。2023年10月，童朝晖在接受采访时曾提到，在成人中，支原体肺炎是最好治、表现最轻的一种肺炎，其所导致的重症、危重症比例很低。

重症支原体肺炎的表现是呼吸困难、呼吸衰竭，还可能发生严重的肺外并发症，而压低重症率的关键在于早确诊、早治疗。相关治疗指南提到，重症患儿的最佳治疗窗口期为发热后5到10天内，如果病程14天以后仍持续发热，病情无好转者，常遗留后遗症。

对于本轮流行中各呼吸道疾病的重症、死亡比例，目前尚无官方数据公布。前述军事科学院的研究则显示，在18岁以下，单独感染肺炎支原体、RSV、鼻病毒的肺炎患者中，进展至重症的比例依次为13.43%、19.86%、29.47%。需要注意的是病毒+细菌的组合——当RSV与金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌混合感染时，重症率都会有所增加。

过去三十多年里，随着卫生条件的进步，呼吸道传染病在幼儿中的致死率已经大幅下降。中山大学2022年发表的一项研究估算，2019年，每10万名5岁以下儿童中有2.28人死于RSV，0.76人死于流感。与1990年相比，分别下降了97%与97.9%。

从预防角度，疫苗仍是最好的选择。广东省疾控中心官网的一篇文章称，儿童、老人、基础疾病患者等高危人群接种流感疫苗的获益更加明显，可使重症和死亡风险大大降低。

很多学者注意到了此轮急性呼吸道疾病流行。

11月24日，浙江台州疾控中心微信公众号提到，今年多种呼吸道病原体高水平流行，总体感染人数会呈现上升的趋势，可能会导致高位平台期长一些，医疗需求也会增加，医疗机构要做好应对压力的准备。

这在其他国家已有体现。在Antoon的回忆中，美国在2021年的RSV感染潮，持续了6个月之久。2022年秋冬的新一轮感染潮持续得更久。Klugman也表示，根据其他国家的经验，当前肺炎病例激增的情况可能在今年冬天结束，但未来肺炎病例仍有可能逐年增加。

魏晟认为，卫生部门要想办法采取“削峰”的策略，尽可能压平感染增长曲线，避免医疗机构短时间承受过大压力，将有限的医疗资源留给重症患者和高危人群。

目前，流感正在从支原体手中接过流行的接力棒。国家流感中心发布的周报显示，截至11月26日当周，全国报告401起流感样病例暴发疫情，环比前一周的205起，几乎翻番。

流感疫苗工艺很成熟，卢洪洲呼吁儿童老人应尽快接种，“过去三年流感没有怎么流行，接种疫苗可以减少即将来临的感染”。

目前我国流感疫苗接种率并不理想。中国疾病预防控制中心流行病毒学首席专家董小平曾透露，在2021-2022年流感流行季，流感疫苗接种率仅2.46%。美国与加拿大的同期数据则为51.4%和39%，差距显著。

在12月2日的新闻发布会上，米锋表示，中医医院、妇幼保健院等各级各类医疗机构儿科门诊要应开尽开，根据患者数量增开午间、夜间和周末门诊，延长服务时间，扩充住院床位，不断优化挂号、检查、缴费等就诊流程，方便群众就医。

多家医疗机构正在推动电子化流程以减少排队。11月15日，松松妈第四次带孩子前往中日友好医院就诊，发现扫描挂号单上的二维码可以了解排队进度，快轮到自己时才出发去医院。这10个小时的排队时间，她得以待在家中。

在这个令人精疲力竭的11月，一家人终于得到片刻宝贵的休息。

（乐乐、松松、李莉为化名）

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