上消化道内窥镜检查，即使是 "简单的 "食管-胃-十二指肠镜检查（EGD），都是具有挑战性的、潜在的高风险麻醉，其中原因有很多。根据定义，它们属于 "共用气道 "。因为患者通常被置于侧卧位、半卧位或俯卧位，大大减少了麻醉医生的气道通路。牙齿可能会因咬口而脱落，潜在问题（食管反流、吞咽困难、食道梗阻、消化道出血、贫血、准备减肥手术）使这些患者面临气道相关并发症的风险。许多手术是在没有麻醉机的手术室中进行的，以防出现气道紧急情况，并且在远离手术室备用资源的地点进行。为了方便消化科医生能更好地观察操作屏幕，室内光线一般较暗。病人数量多、医生操作快、病人之间周转迅速，这些都给麻醉医生带来了时间压力，并可能导致他们试图加快镇静的速度，这可能会导致 "叠加 "镇静药物的剂量，导致镇静程度比期望的更深。另一方面，由于需要在电脑上进行麻醉记录单的书写，这可能会分散麻醉医生的注意力，并且常常迫使他们背对着患者。上消化道内窥镜检查通常需要接近全身麻醉的深度镇静，以抑制恶心、咳嗽和喉痉挛反射，尤其是在初次插入内窥镜时。随后，刺激水平（和镇静深度）可能会突然发生显著变化。根据定义，上消化道内窥镜检查也属于异物阻塞的一种，因为大型异物（内窥镜）被放置到呼吸消化道中，通常会产生部分气道梗阻。镇静会降低上呼吸道的肌张力，这可能会导致气道塌陷，需要麻醉医生及时去处理[1]。常用的成人食管胃镜直径为8.8-11mm。如果我们应用圆面积公式 A= π r 2 ，很明显 9 mm内窥镜的横截面积通常会超过CT上的气道截面积，因此，相当大比例的患者存在气道部分甚至完全阻塞的风险。上消化道内窥镜检查镇静的另一个主要挑战是我们的补充供氧系统的局限性。用于上内窥镜检查的传统氧气面罩通常不被使用，因为它们会妨碍操作医生进入口腔。而鼻插管（或通过口腔导管送气）是氧气输送方式是最无效的方式之一。建议在最大 O2 流量为 5–6 L/min 时使用标准鼻插管。即使是短期的高频率也不能很好地耐受，因为鼻孔不适和干燥可能导致鼻出血。在 O2流量为 6–7 L/min 时，鼻插管可提供大约 0.44–0.62 的最大 FiO2 。其他常见的临床状况，例如鼻塞、鼻息肉或鼻中隔偏曲，可能会进一步减少鼻导管的氧气输送。相比之下，带有非重复呼吸储气器的O2 面罩，在 9–15 L/min 的O2 流量下，可以舒适地提供更高的FiO2 ，约为 0.90–0.95。考虑到气道侵犯的问题和氧气输送有限的可能性，镇静下上消化道内窥镜检查期间的气道管理本质上是“高风险”。因此，麻醉医生处理这些病例的方式应该类似于我们处理手术室中需要全身麻醉的患者的方式——记住经过时间考验的“安全呼吸暂停时间”和“最大预氧合”原则。"安全呼吸暂停时间 "是指从呼吸暂停开始到 SpO2 下降到 90% 以下、进入血红蛋白-氧气去饱和度曲线的陡峭部分并达到极低水平的延迟时间。健康成人的安全呼吸暂停时间大约不到一分钟[2]。然而，氧负荷能力降低（例如贫血、肺部疾病、肥胖、心输出量减少或功能残气量降低）或需氧量增加（发烧、代谢亢进状态）的患者去饱和速度要快得多。几十年来，人们已经确定，“最大预氧合”这一简单技术可以使安全呼吸暂停时间增加一倍甚至三倍。在 1999 年麻醉学的一篇经典社论中，Jonathan Benumof博士[3]写道：“在全身麻醉诱导之前最大程度地预给氧的目的是提供患者能够耐受呼吸暂停的最大时间，并为麻醉的效果提供最大的支持，以及为专业人员解决无法通气/无法插管的情况。此外，由于无法通气/无法插管的情况在很大程度上是不可预测的，因此理论上所有患者都需要最大限度地预氧合。”Benumof 博士大力提倡尽可能进行最大程度的预氧合。在所有全身麻醉诱导（即医源性呼吸暂停）之前，预给氧已成为许多从业者的标准做法。有几种公认的有效最大预氧合方法。 麻醉专业人员使用的许多技术都要求通过合适的氧气面罩提供氧气流量（>10 L/min）。最有效和高效的方法可能是 Baraka 描述的“8 DB/60 秒”（60 秒内 8 次深呼吸）方法[4]。Benumof 博士的逻辑几十年来一直在手术室麻醉诱导呼吸暂停的潜在高风险情况下为我们的患者提供了很好的服务，应该延伸使用到在镇静状态下接受上消化道内窥镜检查的患者，特别是如果可以简单且经济高效地完成。近年来，出现了几种专为上消化道内窥镜检查程序设计的氧气面罩。这些氧气面罩可提供可靠的高氧气浓度，同时提供二氧化碳图监测功能和方便的内窥镜检查通道。即使是在黑暗的房间里，病人背对着我们，也可以通过二氧化碳检测仪和警惕性迅速诊断出严重的通气不足。现在有了内窥镜氧气面罩和其他设备，可以实现在开始深度镇静之前提供近乎最大限度预吸氧的目标。这些设备可延长安全呼吸暂停时间，以便在出现严重缺氧之前进行干预。要提高我们所服务的患者的安全性，就必须不断重新评估我们的做法，并在可能的情况下进行改进。自 1955 年以来，我们已经有了一种简单的方法，即 "最大限度预吸氧"，可以延长安全的呼吸暂停时间[5]。这是麻醉病人安全基金会（APSF）的愿景。因此，我们的目标应该是上消化道内镜检查过程中对缺氧零容忍。我们应该还有可改进的空间和机会。
部分参考文献：
[1]Goudra B, Singh PM. Airway management during upper GI endoscopic procedures: state of the art review. Dig Dis Sci. 2017;62:45–43.
[2]Drummond GB, Park GR. Arterial oxygen saturation before intubation of the trachea—an assessment of techniques. Br J Anaesth. 1984;56:987–9.
[3]Benumof JL. Editorial views. Preoxygenation: best method for both efficacy and efficiency? Anesthesiology. 1999; 91:603–605.
[4]Baraka AS, Taha S, Aouad M, et al. Preoxygenation: Comparison of maximal breathing and tidal volume breathing techniques. Anesthesiology. 1999;91:612–616.
[5]Hamilton W, Eastwood D. A study of denitrogenation with some inhalational anesthetic systems. Anesthesiology. 1955;16:861–867.
学术文章、科普文章约稿：
麻醉MedicalGroup全国性学术、科普平台，文章可同步刊登在今日头条、腾讯新闻、百度以及人民日报等平台。总粉丝40万+，年阅读量一亿人次+。文章请发送至[email protected]或添加微信weitiegang999
