医疗保险HMO, EPO, PPO有什么区别？网络内/网络外是什么意思？外地看医生可以报销吗？

2024-04-18 16:04

志鹏保险，您身边专业贴心的保险经纪

在美国，医疗保险有很多不同的类型，我们常见的类型有HMO，EPO，PPO等等。很多人都不了解这些保险究竟是什么。医疗保险网络是什么？在外地看病保险能报销吗？

今天志鹏保险就带大家深入了解一下医保的相关知识。

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1. HMO,EPO,PPO是什么？

他们是医疗保险的三种形式，他们每一种保险都有自己的医疗网络。跟保险公司有签约的医生和医院就是网络内的，没有签约的医生和医院就是网络外的

那么这个网络是怎么构建的呢？

当保险公司进入到一个地区的时候，保险公司会与当地医生讨论合作的可能性。如果保险公司与医生达成收费的共识，那么医生就会加入保险公司的网络。

打个比方

保险公司同意赔偿每一个用我们保险的病人$30来你们诊所看病。

如果医生同意保险公司的赔偿标准，那么医生就会跟保险公司签下合约。那么这个医生就被保险公司纳入到了他们的网络中。

如果医生认为，$30太少，他希望保险公司赔偿$50/人，那么如果保险公司不同意医生的要求，那么合约就不会被签署。从而医生就不会跟该保险公司合作，从而就不是网络内的医生。

2. HMO，EPO以及PPO的区别在于：

1. 是否需要选择家庭医生

2. 看专科医生是否需要转诊

3. 网络外就诊是否赔偿

HMO/EPO只有在网络内看医生才报销。网络外看诊，非急诊是不报销的

同时，传统的HMO/EPO需要选择家庭医生，而且看专科医生需要转诊。但是现在，在德州销售的大部分HMO/EPO保险看专科医生已经不需要转诊了，但是您还是需要在网络内看医生

然而PPO计划，网内网外保险都会赔偿。网内赔偿比例高，网外赔偿比例低。PPO保险无需选择家庭医生，看专科医生也无需转诊。三种保险的对比如下图：

在德州，个人购买的医保是没有PPO计划可以选择的，只有公司给雇员提供的公司团体保险才有PPO计划

所以一般情况下，选择一个网络较大的HMO计划是非常划算的。

3. HMO在网络外遭遇紧急情况可以报销吗？

很多朋友想知道：如果我在外州，或者在本地出现了紧急情况，需要去急诊室，如果去了网络外的医院，HMO以及EPO保险可以报销吗？

答案是：

可以！只要是真正的紧急情况，在网络外就诊，HMO和EPO也是可以按网络内看诊的方式报销的。一般看诊是不报销的。

那么什么是真正的紧急情况呢？如果您只是感冒发烧，想着急看医生，这种情况是不属于真正的紧急情况的。

如果您遭遇了一些突发的健康状况，不去就诊可能就会危及到生命安全时，比如说：受到较严重的外伤，急性炎症，心脏病发作，昏迷等

对于这种真正的紧急情况，去任何医院都可以报销的。所以大家不需要太过担心HMO和EPO不会赔偿紧急的网外医疗花费。

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来源: qq