偏头痛女性的困境与答案——直播回忆文字版
2024年5月27日，临时决定，做了一次直播。直播主题是：偏头痛女性的困境与答案。
关于为什么会想到说这个话题，之前写在了这篇文章里：为什么说偏头痛不是普通的头痛？。
直播结束后，有朋友要求，可不可以整理个文字版。好的，安排。不过，由于我没有事先准备文字稿（我也不爱准备），所以，只能依靠回忆，能写多少写多少。
回忆开始。
一
标题是“偏头痛女性的困境”，这里要回答3个问题：
1、什么是偏头痛？和普通的头痛有什么不同？
2、为什么只说女性？
3、困境是什么？
先说1、什么是偏头痛？和普通的头痛有什么不同？
从名字上看，好像说的是一侧头痛就叫偏头痛了。其实没这么简单。
虽然偏头痛的确多表现为一侧头痛，但这并不是它最重要的特点。要说偏头痛的特殊之处，最明显的一条就是：疼痛发作的时候非常痛，很难忍。同时，常常伴有恶心，怕光，怕吵。
因此，对于描述偏头痛的一个最形象的画面就是：头痛时，喜欢让自己待在一个黑暗的、安静的房间里，闭着眼睛休息，什么都不想做，什么都做不了。
另外一个特殊之处，就是偏头痛的发病机制特殊，涉及到一系列非常复杂的病理生理过程，包括皮质扩散性抑制，三叉神经血管系统，以及降钙素基因相关肽的作用等等。而针对某些机制研发的药物会成为一个相对靶向的“特效药”。
简单说，如果你的头痛是发作性，头痛起来非常痛，很难忍，日常活动（比如走路）都会加剧头痛，伴有恶心，或怕光怕吵，持续时间4小时以上，那么几乎就可以认为是偏头痛了——一种特殊的头痛。
2、为什么只说女性？
不是因为只有女性有偏头痛，而是因为，女性的患病率比男性多好多。说个数据你感受一下。偏头痛最常见的年龄段在30-39岁，在这个年龄段，男性的患病率是7%，而女性的患病率是24%，几乎是男性的3倍。
这还不算，女性还有一个特殊的时期：月经。而偏头痛还有一个类型，和月经非常密切——只在月经期发生偏头痛，或在月经期更容易发生偏头痛，这种叫做雌激素相关性偏头痛。
所以，女性比男性会面临更大的挑战。
3、困境是什么？
困境来源于不理解。
“同样是头痛，我也头痛过啊，谁没有头痛过呢，大家都能忍，为什么就你要请假呢？”我曾听见偏头痛患者在门诊对我吐槽过单位同事对她头痛耽误工作的态度。
他们不明白，偏头痛不是普通的头痛，那是“很痛很痛非常痛”，根本就没法忍，没法带病工作。
另外，患者自己也不理解自己的偏头痛，不知道为什么自己会摊上这么一个“阴魂不散”的麻烦，也会以为是不是自己的问题，太弱？太娇气？继而常常自责，甚至陷入抑郁情绪。
答案现在很明显：都不是。偏头痛就是有这么痛，它是一种特殊的头痛。
这次直播，最主要的目的也就是为了让大家对偏头痛有更多的了解，对偏头痛人群有更多的理解。
二
偏头痛发作时，如何止痛？
4、吃止痛药。
比如，最常见的布洛芬和对乙酰氨基酚都可以。这里有2个细节：
早一点吃。
每次量吃够一点。
早一点吃的意思，就是不要忍到很痛了、实在受不了的再吃。在刚开始痛的时候就大胆吃上。
理由是：偏头痛的发作时间常常大于4小时，不吃止痛药、指望自己硬扛是非常辛苦的。而等到后面再吃止痛药在效果上还会差一些，反正是要吃止痛药的，不如早一点吃，少受一点罪，这个时候别逞强了。
要知道，所谓的坚强，本质上是因为疼痛和苦难无法躲开且不得不咬牙继续走下去。但苦难本身没有意义，受苦不是必须。
顺便说一句，那些到处给孩子找“挫折教育”的家长，你们是有多见不得孩子开心啊，你们是跟“万事如意”这个词有多大仇啊。
另外，每次量吃够一点。如果你选择布洛芬，那就直接尝试服用400mg（0.2g一粒的吃2粒）。如果选择对乙酰氨基酚（泰诺林，0.5g一粒），可以直接吃2粒（1000mg），这个剂量对疼痛、畏光和畏声都非常有效。
如果你试过这些药后感觉还是很痛（2小时后还是无法回归正常生活），那就试着换另外一种“特效药”——曲坦类药物。说特效，是因为这类药属于“5-羟色胺1b/1d激动剂”，是专为治疗偏头痛而研发的。
说到这里，要多说一个细节：曲坦类药物的良好效果不能用于偏头痛的诊断，因为其他原发性头痛和继发性头痛也可以经曲坦类改善。说人话就是：不能因为吃这个药效果好就证明自己的头痛是偏头痛。
常用的曲坦类药物有：利扎曲普坦片，佐米曲普坦（有片剂，有鼻喷剂）。如果你头痛发作时恶心呕吐感明显，那就选择鼻喷剂（避免吃下去不久又被吐出来）。
和刚才的布洛芬不同，这些药是处方药，处方药的意思，是开之前需要看医生。我也建议你在使用这些药物之前看一次医生，避开一些不适合用的情况。
5、止痛药最多能吃到什么程度？吃多了要不要紧？
注意了，不管是布洛芬、对乙酰氨基酚，还是曲坦类药物，每月服用的天数都不能太多。前者不要超过15天，后者（曲坦类药物）不要超过10天。否则，总是这么吃下去，容易变成“药物过度使用性头痛”。这是一种更加烦人的头痛——几乎每天都头痛，伴恶心，乏力，注意力难以集中，严重影响生活质量。
因此，如果感觉止痛药吃的次数越来越多，或者感觉止痛效果越来越差，则需要再看一次医生，这个时候，需要启动另外一套治疗方案：偏头痛的预防性治疗。
没错，偏头痛不仅仅是痛了就吃止痛药的，它也有预防的方法。
6、如何预防？能根治吗？
不能根治，但通过科学的管理，可以降低发作频率，减轻头痛程度，缩短头痛持续时间，减少止痛药使用，最终提高生活质量。话说，部分女性等到了绝经期后会发现，曾经的偏头痛莫名其妙就好了。
生活就是这么讽刺，让一个麻烦消失的，竟然是另外一种麻烦。
预防偏头痛的方法有2类：生活方式调整和使用预防性药物。
先说生活方式。
很多人的偏头痛发作会有一些规律，在某些事件后容易跟着出现一次头痛发作。常见的有：睡眠不足，进餐不规律（漏吃了一餐饭），喝了一次酒等等。
不同的人有不同的诱因，想要知道自己是哪一种，则需要做一些记录，叫做头痛日记——记录头痛的日期，时间，发作时间，严重程度，这之前可能的诱因（估计就好）。
后面可以试着调整这些生活方式，看头痛是否可以得到改善。虽然很少有高质量的安慰剂对照试验来评估这些方法的预防效果，但考虑到这些调整可能有用且不太可能造成什么伤害，因此也值得尝试一下。
另外就是使用预防性药物了，有口服的，也有皮下注射的。具体怎么选，需要结合头痛患者的共存疾病、药物副作用、经济能力以及意愿来个体化选择。
比如，如果偏头痛合并有抑郁或失眠，那么可以选择有抗抑郁作用的阿米替林（可以利用它的嗜睡副作用）。
如果体重超重，可以选择托吡酯（可以利用它的体重减轻副作用） 。这些药物都需要每天口服，持续3个月或6个月，有效后可以逐渐减少剂量至停药。
还有一种皮下注射的药物，叫做“CGRP拮抗剂”，CGRP的中文全称是降钙素基因相关肽，它在三叉神经节中表达。
研发发现，这种神经肽参与了偏头痛发作的关键环节，因此，CGRP拮抗剂就可以起到降低偏头痛发作次数的作用。2024年，美国头痛学会把CGRP拮抗剂也列入了偏头痛预防性治疗的一线药物。
7、这些预防性药物的效果如何？
刚才说的这些预防类药物，在效果上，可以让大概1/2的患者头痛发作频率下降50%。也就是说，100个人里面，有50个人的头痛发作次数会下降到之前的一半，之前每月痛8次，后来痛4次。
你会说了，哎呀，还要痛4次啊，不可以完全不痛吗？很遗憾，很难。不过，从预防变成“药物过度使用性头痛”的角度来讲，降低一半的次数也算是可以了。
另外，预防性治疗还可能会带来其他一些好处，比如：会让急性期止痛效果变得更好。也就是说，虽然还会痛几次，但对生活的影响会减少很多。
8、和月经相关的偏头痛，有什么不一样的预防方法吗？
有，方法是：不要月经。
“什么？女人怎么可以不要月经呢？”
“没有月经，那血不是更加排不出来吗？”
每次谈起“不要月经”，我都会做好迎接这些困惑和“不可思议的表情”的心理准备。
月经，本质上是每月一次的、增厚的、为怀孕做准备的增厚的子宫内膜的周期性脱落和出血。如果不让内膜周期性增厚，那就无所谓脱落，也就无所谓月经。
现实生活中，有没有可能出现子宫内膜不发生每月一次周期性增厚又脱落的情况呢？
有的，比如旧社会女性的频繁怀孕生孩子。妊娠期没月经，产后没月经，孩子大了点，终于来月经了，几个月后又怀孕了，如此循环反复。如果连续生7、8个孩子，那么这10多年的月经次数很可能都不会超过20次。
为什么？因为子宫内膜都没有周期性变厚又脱落的机会——没有每月的增厚和脱落，就不会有月经。换个方式说：月经只是卵巢排卵后没有受精，子宫内膜脱落而导致的一种附带的生理现象。
注意，是附带的，它并不承担额外的功能。相反，如果月经太多，反而会造成缺铁和缺铁性贫血。
所以，月经“不排毒”，排的是宝贵的“铁”。这也是全世界育龄期女性容易缺铁和贫血的首要原因。对于月经太多，多到口服补铁都补不上的贫血女性，治疗的思路之一也是4个字：不要月经——直到你计划怀孕为止。
如何做到不要月经呢？最推荐、也是最常用的方法就是：每天规律使用短效口服避孕药（OC），直到你计划怀孕为止。
现代医学已经发现，对于不想怀孕的女性来说，抑制月经通常非常安全，每个月一次的“流血事件”在生理上并不是必须的。
顺便说一句，很多女性运动员因为需要频繁的训练和比赛，为了避免周期性的月经给自己带来麻烦，也会选择避孕药来推迟月经或让月经“暂时消失”。
有个数据，大约30%-40%的女足运动员会服用避孕药，背后的原因包括避孕、控制经期症状（痛经，情绪波动等等）以及子宫内膜异位症。
对于月经期期间发作明显的偏头痛，如果明显影响日常生活，其他止痛方法效果不满意，那么可以尝试使用激素避孕药，抑制激素波动，减少头痛发作。不过，这里有个小细节，就是先兆性的偏头痛不要使用这种方法。是不是先兆？来门诊判断吧。
另外，使用激素避孕预防月经相关性偏头痛，还有额外的3大好处：
一并治疗了痛经。
一并治疗了月经过多，预防缺铁。
一并治疗了子宫内膜异位症。
也就是说，如果你不仅有月经相关性偏头痛，还有上述3种问题的任何一个，那么都可以和医生讨论是否可以使用激素避孕药。当然，这里有个最大的前提，就是你近期不打算怀孕。
如果你已经用了一段时间激素避孕药，但后来想备孕了，怎么办？很简单：停止服用避孕药就好。多数人会在停药后1个月内恢复月经，几乎所有女性在3个月内会恢复月经和生育能力（当然，前提是没有绝经，还有排卵哈）。
想起一个好笑的。我还记得，曾经有一次线下，我说完这个方法后，有个“大爷”站起来骂我，说我教坏女性，破坏国家鼓励生育政策等等。我听后真是想笑。我一个医生，想做的，能做的就是让我的病人更舒适，更自由，其他方面不是我首先要考虑的好吧。
后来，我听主持人说，这位大爷是这附近小有名气的“毉生”。好吧，我理解了。我想，有些事实之所以被隐瞒、被诋毁，是因为有太多人需要依靠“谎言”来作为唯一或最主要的利益来源。
当然，话说回来，我还是再声明一下：我不是鼓励大家都来吃避孕药啊，我只是想告诉大家更多的医学真相。毕竟，你知道的越多，选择的余地就更多，你会挣脱掉很多陈旧观念的枷锁，让自己活的更洒脱。
有些“枷锁”很有趣，如果你不知道，那么你会被困住一辈子；一旦你知道，这些枷锁就会瞬间打开掉落，哪怕什么都没变，你也比别人、比过去的自己有了更多的选择。
更多的选择，意味着更自由。
三、
其他花絮问题
9、历史上那些有偏头痛的名人
人类自古以来就和各种各样的疾病做斗争，偏头痛也是一种非常“古老”的疾病。
在公元前3000年，古埃及医学就有对偏头痛的描述。后来，西方医学之父希波克拉底(公元前460 - 370年)首次科学地记录了偏头痛发作的临床表现。
他描述说：右眼出现一道亮光，随后头部剧烈疼痛，最终疼痛波及整个区域。这段描述就是一次经典的先兆性偏头痛，其中的“右眼出现一道亮光”就是先兆。
而且，最了不起的是，希波克拉底将这种疾病从迷信中解放了出来。（破除疾病是神鬼附体的观念，是希波克拉底最伟大的地方。）
历史上，有很多名人备受偏头痛的折磨。比如：
尤利乌斯·凯撒（罗马共和国末期军事统帅、政治家）
拿破仑·波拿巴（法国皇帝）
托马斯·杰斐逊（美国第3任总统）
伍德罗·威尔逊（美国第28任总统）
约翰·肯尼迪（美国第35任总统）
西格蒙德·弗洛伊德（奥地利精神分析学家）
弗里德里希·尼采（哲学家）
查尔斯·达尔文（英国生物学家）
我写这些的意思，是想说：在缺医少药的那个年代，他们依然带着反复发作的偏头痛去实现他们自己的伟大事业。也许，这一点可以给21世纪的偏头痛患者们带来一些安慰，也带来一些对疾病的新思考：如何带着病痛活下去？
10、如何带着病痛活下去？
以后直播详细聊。
以上。祝：更自由。
对了，下次直播主题和时间是：
参考文献：
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4 Uptodate: Preventive treatment of episodic migraine in adults.
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