NEJM：成人慢性失眠的诊断和管理

公众号新闻

2024-07-29 23:07

。medical advances from the lab to the clinic

Bringing medical advances from the lab to the clinic

关键词：失眠症；认知行为疗法；药物治疗；临床实践；The New England Journal of Medicine

导言：

失眠普遍存在，长期失眠损害健康；
针对失眠认知行为疗法（CBT-I）是推荐的一线失眠治疗方法；药物治疗作为备选或辅助性治疗；
间歇性用药的潜在价值和最佳用药时间表的不确定性，要求临床医生在实践中进行个体化评估和调整；
文末我们给出了CBT-I的要点。

失眠症是一种普遍存在的睡眠障碍，它涉及到睡眠质量或持续时间的不满足，以及与入睡或睡眠维持相关的困难，导致显著的痛苦或日间功能损害。失眠症的发生率在普通人群中较高，并且常常与其他医疗状况如疼痛和精神障碍如抑郁症共同出现。

此外，失眠症在女性、中年及以后以及围绝经期和更年期人群中更为普遍。尽管失眠症的确切病理生理机制尚未完全阐明，但心理和生理上的过度兴奋被认为是其核心特征。

失眠症的治疗对患者来说至关重要，因为它与许多不良的健康结果相关，包括抑郁症、高血压、阿尔茨海默病和工作能力下降。然而，尽管失眠症的发病率高，且对患者生活质量的影响重大，但在临床实践中，失眠症往往没有得到充分的治疗。此外，现有的治疗选择，包括处方和非处方药物、心理和行为疗法（特别是认知行为疗法，CBT-I），以及补充和替代疗法，都有其局限性和挑战。例如，药物治疗可能带来依赖性和耐受性问题，而非药物治疗则可能受限于训练有素的治疗师的可用性。

2024年7月17日，美加医学科学家在新英格兰医学杂志发表了题为 Management of Insomnia的文章，系统总结了治疗失眠的最新进展【1】。

（如需原文，请加微信healsana获取，备注20240718NEJM）

主要研究结果

治疗失眠症策略：

当前治疗失眠的选择包括处方药物和非处方药物、心理和行为疗法（也称为针对失眠的认知行为疗法[CBT-I]），以及补充和替代疗法。通常的治疗过程首先是使用非处方药物，当失眠症状引起医生注意时，再使用处方药物。只有少数患者接受CBT-I治疗，部分原因是由于缺乏足够训练有素的治疗师。

🔷 认知行为疗法（CBT-I）：

认知行为疗法（CBT-I）是推荐的一线失眠治疗方法，通过改变影响睡眠的行为和心理因素，包括睡眠限制、刺激控制、放松技巧、认知重构和睡眠卫生教育。CBT-I通常需要心理健康专家的4-8次咨询指导。临床试验和Meta分析显示，CBT-I能显著改善失眠症状和睡眠质量，效果可持续至治疗后数周至数月。数字CBT-I（eCBT-I）作为传统CBT-I的补充，因其便利性越来越受到青睐，且已显示出与面对面CBT-I相似的疗效。例如，SHUTi和Sleepio应用程序已经显示出对多种睡眠结果的积极影响。

此外，治疗失眠还能改善与失眠共病的抑郁症状，但对慢性疼痛的影响较小。为解决资源限制，分步护理方法被提出，从自助教育到个体化治疗，药物治疗可作为各层级的短期辅助手段。

🔷 药物治疗：

近20年来，美国催眠药物的处方模式发生了显著变化。苯二氮卓受体激动剂的处方量稳步下降，曲唑酮（未经FDA批准用于失眠治疗）使用增加。此外，自2014年推出的食欲素受体拮抗剂也得到广泛应用。女性、老年人和非西班牙裔白人更常被处方这些药物，反映了失眠的流行病学特点。尽管催眠药物普遍长期使用，但关于其长期效果和副作用的系统性数据仍然不足。

治疗失眠症的药物：

苯二氮卓受体激动剂：包括苯二氮卓类药物和非苯二氮卓类药物（Z-drugs），它们通过作用于γ-氨基丁酸A型受体的相同结合位点来促进睡眠，但存在剂量依赖性和长期使用可能导致的药物耐受性及身体依赖性问题。
镇静性杂环药物：如三环类抗抑郁药物和多塞平等，尽管它们用于治疗失眠的疗效缺乏足够的对照试验支持，但因低剂量下的轻微副作用和临床经验而被广泛使用。
食欲素受体拮抗剂：如suvorexant、lemborexant和daridorexant，自2014年推出后被FDA批准用于治疗失眠，它们通过抑制促醒的食欲素神经传递来促进睡眠。
褪黑激素和褪黑激素受体激动剂：褪黑激素是一种在夜间分泌的松果体激素，用于治疗失眠的剂量尚未确定，但其受体激动剂ramelteon和tasimelteon被批准用于治疗睡眠起始失眠和昼夜节律睡眠-觉醒障碍。
其他药物：包括非处方的抗组胺药物和加巴喷丁类药物，虽然支持其疗效的数据较弱，但它们的可用性和相对安全性使它们成为治疗失眠的常用药物。

补充和替代疗法：

补充和替代疗法在失眠患者中被广泛使用。大麻、大麻二酚（CBD）和Δ9-四氢大麻酚（THC）的制剂也被用来治疗睡眠问题，但相关研究结果并不一致。由于缺乏大型、严格控制的临床试验以及长期使用可能导致的耐受性发展，支持大麻类物质对失眠疗效的证据整体质量较低。而且，来自大麻的不同制剂也存在差异，例如，CBD在低剂量时具有刺激性，在高剂量时具有镇静作用，而THC的效果则相反。

药物的选择：

选择失眠药物治疗时，通常首选短效苯二氮卓受体激动剂、食欲素拮抗剂或低剂量杂环药物。苯二氮卓受体激动剂适合年轻成人和短期使用，而杂环药物或食欲素拮抗剂适合老年人及有长期失眠问题的患者。根据Beers标准，苯二氮卓受体激动剂和杂环药物不推荐用于65岁以上患者，但多塞平、曲唑酮和食欲素拮抗剂是例外。治疗初始阶段通常每晚用药2至4周，之后评估效果和副作用，长期用药则推荐间歇性给药。为防止依赖，建议在长期用药后按系统计划逐渐减量。

联合或单一疗法：

现有少数头对头比较研究的证据表明，认知行为疗法（CBT-I）和催眠药物（主要是Z类药物）在短期内（4至8周）对睡眠连续性的改善效果相当，尽管药物在增加总睡眠时间方面比CBT-I更有效。虽然组合疗法比单独使用CBT-I能更快改善睡眠，但到了治疗的第四或第五周，这种优势会减少，而单独使用CBT-I相比药物或组合疗法，随着时间推移能产生更持久的益处。当同时提供服用睡眠药物这一更简便的选择时，一些患者可能对行为建议的依从性较低。

🔷 治疗建议：

当前的临床指南推荐CBT-I作为失眠的一线治疗，并将药物治疗作为备选或辅助性治疗，强调在共同决策框架下进行。CBT-I得到了强烈推荐，其子成分如简短行为治疗、睡眠限制和刺激控制也获得了一定程度的支持。对于药物，指南对FDA批准的催眠药物给出了基于中等证据质量的弱推荐，而对其他药物如曲唑酮和抗精神病药物的使用则持保留态度。

🔷 领域痛点：

在失眠治疗领域，药物的长期疗效和患者对药物产生耐受性的问题尚缺乏证据。间歇性用药的作用以及适当的给药时间表也仍然不明确。虽然网络Meta分析探讨了不同药物类别的相对疗效和副作用，但鲜有大型试验直接比较不同活性药物的效果。远程医疗和数字CBT平台为一些患者提供了潜在的解决方案，但需要更多信息来确定哪些患者最能从中受益。此外，还需要进一步的研究来识别可靠的失眠表型，并测试具有这些表型的人是否对更个性化的治疗方法有不同的反应。

图1. 使用 24 小时睡眠-觉醒行为史进行失眠评估

表1. 评估的关键要素

表2. 失眠症临床评估工具

表3. 失眠症患者的心理和行为疗法

表4. 治疗失眠症的药物

编者按：

新英格兰医学杂志的文章显示，当前对失眠药物治疗的长期效果和耐受性发展的认识不足，提示医生在开具处方时应谨慎，并考虑药物的潜在依赖性和副作用。
间歇性用药的潜在价值和最佳用药时间表的不确定性要求临床医生在实践中进行个体化评估和调整。
需要开展更多大型直接比较不同活性药物效果的临床试验，以及深入研究远程医疗和数字CBT平台在失眠治疗中的应用效果，以确定最有可能受益的患者群体。
此外，对失眠的不同表型进行分类和个性化治疗反应的研究，将有助于开发更精准的治疗方案，提高治疗效果，减少不必要的药物使用，最终改善患者的生活质量。

附：

针对失眠认知行为疗法（CBT-I）是一种用于治疗失眠的非药物疗法，它通过改变与睡眠相关的思维模式和行为习惯来帮助改善睡眠。CBT-I 被广泛认为是治疗慢性失眠的首选方法，特别是作为长期管理策略。

CBT-I 包括几个关键组成部分：

睡眠卫生教育：教育患者关于影响睡眠的各种因素，如咖啡因摄入、环境噪音和光线，以及适当的床上活动。
刺激控制疗法：旨在将床铺与快速入睡和深度睡眠联系起来。这包括规定仅当感到非常困时才上床，以及如果无法入睡则起床做些轻松活动。
睡眠限制疗法：限制在床上的时间，使得床上的时间更多地与睡眠相符合，逐步调整睡眠时间，直到达到一个有效的睡眠模式。
认知疗法：帮助识别并改变那些妨碍睡眠的负面思维模式，例如对失眠的焦虑和过分担忧。
放松技巧：教授如何放松身体和心理，包括呼吸练习、渐进式肌肉放松和冥想等技巧。

CBT-I 能够有效地帮助许多患者改善睡眠质量和时长，减少对安眠药的依赖。研究表明，CBT-I 不仅在短期内有效，其改善效果在治疗结束后还能持续长久。

原文链接：

https://doi.org/10.1056/NEJMcp2305655

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作者：Amber Wang；助理：ChatGPT

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美国Healsan Consulting(恒祥咨询)，专长于Healsan医学大数据分析（Healsan™）、及基于大数据的Hanson临床科研培训（HansonCR™）和医学编辑服务（MedEditing™）。主要为医生科学家、生物制药公司和医院科研处等提供分析和报告，成为诸多机构的“临床科研外挂”。