“六二六”指示59周年
千里
楼主 (文学城)
“六二六”指示59周年
1965年6月26日，毛泽东在同他的保健医生李志绥谈话时，针对农村医疗卫生的落后面貌，指示卫生部“把医疗卫生工作的重点放到农村去”，为广大农民服务，解决长期以来农村一无医二无药的困境，保证人民群众的健康。因为这一指示是6月26日发出的，因此又被称为“六二六”指示。该指示对我国的医疗卫生事业，尤其是对农村医疗卫生工作产生了重要影响。近年来，随着医疗卫生改革的不断深入和农村医疗卫生问题的日益突出，这一指示被频频提及，人们或以此为例证追忆新中国在农村医疗卫生工作上曾经取得的成就，或以此为靶子批评一直以来国家对农村医疗卫生的忽视。面对种种褒贬不一的评价，面对当前农村医疗卫生的严峻形势，我们有必要回归历史，重新认识“六二六”指示的来龙去脉，前因后果，也可在历史的经验和教训中汲取智慧。 缘由 编辑 新中国的医疗卫生事业是在千疮百孔、百废待兴中开始的。经过全国人民16年的艰苦奋斗，医疗卫生事业取得了长足发展，人民群众的健康状况也有了显著改善。 建国后，霍乱很快在我国绝迹。 1955年，人间鼠疫就基本得到了控制。 1959年，性病在全国范围内基本被消灭。 60年代初天花已告灭绝，比天花在世界范围灭绝早了十余年；结核病的死亡率从建国初期250/10万下降到40/10万；脊髓灰质炎、麻疹、乙脑、白喉、破伤风、百日咳等传染病的发病率明显下降。 1965年，接生员的队伍已经增长到685740人，产妇的产褥热和新生儿破伤风显著减少，母亲和婴儿的健康得到了一定保证。 以人民公社为中心形成的三级农村基层卫生组织网，在改善农村卫生环境，保障农村群众健康中发挥了积极作用。然而，在这种情况下毛泽东却批评卫生部，只给占全国15%的城市人口服务，而且主要是为干部服务，广大农民得不到医药。这似乎与建国初期即确立的“面向工农兵”的卫生工作方针不符，也与此时农村卫生面貌的巨大变化相悖。那么，是什么原因引发了毛泽东对卫生部如此严厉的批评？农村是否存在着严重的医疗卫生问题？这要在城市和农村医疗卫生状况的比较中，在16年医疗卫生工作重点的转移中领悟其中的缘由，理解毛泽东的良苦用心。 第一， 从医疗保健制度的覆盖范围上看，农村与城市极不平衡。 保护人民群众的健康是中国共产党的一贯主张，因此，新中国一建立就将医疗保健制度建设问题列上了议事日程，面向国有企业职工的劳保医疗制度和面向国家公职人员的公费医疗制度相继建立。城镇职工、干部、教师和大学及专科在校学生等，只需个人缴纳挂号费、出诊费，其他医疗费用基本由企业或国家负担。同时，企业还为职工的直系亲属负担医疗费用的二分之一。与此相比，由于农村地广面大人多，医疗基础又相当薄弱，所以，在短期内国家还不可能将上述医疗保健制度扩展到那里。尽管政府也对农村采取了很多医疗卫生优惠政策，实行了对一些流行性疾病的免费治疗和对贫困户的医疗救助等，但农村基本还在持续着农民自费医疗的制度。1955年合作化运动后，一些地区农民自发兴办互助共济性质的合作医疗。1965年时，全国有陕西、湖北、江苏、广东、新疆等10余个省、自治区及直辖市的一部分县实行了这一制度。但是农村合作医疗与城镇医疗保健制度所提供的服务是无法相提并论的。不仅如此，一些享受劳保医疗和公费医疗的少数人还滥用福利，浪费现象滋生蔓延。为此，国家多次提出对公费医疗和劳保医疗制度进行调整和改革。1957年，周恩来在党的八届三中全会上指出了医疗制度中存在的弊病，要求劳保医疗和公费医疗实行少量收费。1964年，卫生部、财政部联合发布了《关于改进公费费医疗管理问题的通知》，要求各享受单位加强管理，统一调剂，不得超支。就在“六二六”指示后，中央再次指出“公费医疗制度应做适当改革，劳保医疗制度的执行也应适当调整。” 这些规定都在一个侧面反映出了中央为调整城乡医疗保健制度不平等所进行的努力。 第二，从医疗卫生资源的分布和投入上比较，农村与城市相差甚远。 建国前，我国大部分的医疗卫生机构和人员集中在城市和沿海地区，乡村医疗卫生组织几乎是一片空白，一些零散的个体中医为农村群众提供有限的医疗服务。改变农村医疗卫生的窘境历史地落在了新中国建设者的肩上。1950年，周恩来提出“人民政府决定在最近几年内在每个县和区建立起卫生工作机关，以便改进中国人民长期的健康不良状况。” 1952年底，全国90%的地区建立了县级卫生机构。到1965年时，农村医疗卫生保健网基本建成，卫生技术人员达88万人，其自身发展速度大大超过了城市。 尽管如此，在医疗卫生资源的配置上，农村与城市相比还有相当大的距离。 “六二六”指示后，卫生部在送给毛泽东和中央的报告中，深刻检查了在这方面工作上的失误。“由于卫生部领导上长期把人力、物力、财力主要用在城市，以致农村缺医少药的问题，迄今未能很好地解决。据1964年的统计：在卫生技术人员分布上，高级卫生技术人员69%在城市，31%在农村，其中县以下仅占10%。……农村中西医不仅按人口平均的比例大大低于城市，而且多数人的技术水平很低。在经费使用上，全国卫生事业费9亿3千余万元中，用于公费医疗的2亿8千余万元，占30%，用于农村的2亿5千余万元，占27%，其中用于县以下的仅占16%。这就是说，用于830万享受公费医疗的人员的经费，比用于5亿农民的还多。” 通过这些数字的比较可以看出，城乡医疗卫生条件仍然差距悬殊。当然造成差距的原因是十分复杂的，而其中医疗卫生工作重心深受国家工业化建设目标的影响是不能忽视的一条。 建国初，基于农村医疗卫生的恶劣状况，为了巩固土改成果，促进农业生产，农村、农民自然地成为了医疗卫生服务的主要对象。1950年6月，旨在解决农村医疗卫生问题的全国农村卫生座谈会召开，卫生部副部长苏井观指出，“今后卫生建设的重点在农村，城市是对旧有卫生机构加以改造的问题。” 为此，他要求卫生人员要明确认识农村卫生的重要性，扫除对农村卫生工作的忽视态度与偏差认识，不怕困难，为农民解除痛苦。然而，1953年过渡时期总路线明确提出以工业化为主体，第一个五年计划又提出集中力量发展重工业。卫生工作重点随之发生了转移。1953年1月，政务院文化教育委员会在制定本年度文教卫生工作计划时，明确提出卫生工作为工业建设服务，“应着重加强和建立城市、工矿和交通线的医疗卫生机构”。 10月，中共卫生部党组向中央报告，认为今后卫生工作必须更好地为实现总路线服务，根据国家建设的需要和目前的实际情况，确定卫生工作的重点首先是要加强工矿卫生和城市医疗工作，使农村卫生工作和互助合作运动密切结合，并继续开展爱国卫生运动，防治对人民危害性最大的疾病。 自此，围绕着国家经济建设重点，医疗卫生工作“重工轻农”的倾向逐步形成。尽管此后有过一些调整，提出了“城乡兼顾”的目标。但是，工业化建设的艰巨任务和当时国家经济的严重困难，都决定了医疗卫生建设只能以城市、厂矿为主，农村医疗卫生的供给还只能处于低水平的发展状态。 指示初衷 编辑 毛泽东的一生就是为了人民的解放，为了劳苦大众能过上幸福安康的生活。所以，关乎人民群众健康的医疗卫生事业在他的心中始终占据着十分重要的位置。毛泽东对农村医疗卫生的落后状况非常了解，也曾经饱受因疾病失去双亲的痛苦。“六二六”指示正是源自毛泽东对广大人民群众健康的关心，对官僚主义作风的深恶痛绝，以及对当时战备形势的担忧。 早在1933年，他在长冈乡调查时就指出，“疾病是苏区一大仇敌，因为它减弱我们的革命力量。如长冈乡一样，发动广大群众的卫生运动，减少疾病以至消灭疾病，是每个乡苏维埃的责任。” 在20多年的革命战争岁月中，他关注红军医院的建设，提倡中西医相互团结，对根据地医药卫生工作作过多次指示。当革命一步步走向胜利，毛泽东再一次把农民放在了文化、教育和卫生工作的首要位置。他说：“所谓扫除文盲，所谓普及教育，所谓大众文艺，所谓国民卫生，离开了三亿六千万农民，岂非大半成了空话？” 在勾勒新中国的蓝图时，他强调“应当积极地预防和医治人民的疾病，推广人民的医药卫生事业。” 建国后，毛泽东参与了卫生工作方针的制定，为新中国医疗卫生工作指明了方向。对于当时有些干部轻视卫生工作的情况，他以中共中央的名义提出批评，并要求：“今后必须把卫生、防疫和一般医疗工作看作一项重大的政治任务，极力发展这项工作。” 在他的关怀下，新中国以最快的速度完成了第一次卫生革命。以防治血吸虫病为例，最能体现毛泽东对人民群众健康的关怀。血吸虫病在我国由来已久，解放前在长江以南12个省、市、自治区200多万平方公里的区域流行蔓延，患病人数达1,100万人以上。 血吸虫病的泛滥致使家破人亡，甚至整村、整乡人丧命的情况令毛泽东十分焦虑。1953年，他在回复沈钧儒的来信中，对血吸虫的防治给予了高度重视。在他的指示下，1955年11月，中央防治血吸虫病领导小组成立，并在疫区逐级建立了省、市、县、村各级防治机构，制定了四年奋战，两年扫尾，七年消灭血吸虫的规划。国家投入了大量资金和人力，发动开展群众性的消灭血吸虫病运动。1958年6月30日，当毛泽东得知江西省余姚县消灭了血吸虫时，竟夜不能寐，在微风旭日中挥笔写下了脍炙人口的《七律·送瘟神》。诗词发表后，不仅将血吸虫病的防治工作推向了高潮，同时也激发了人民群众建设社会主义的巨大热情。1966年，毛泽东又指示对血吸虫病实行免费治疗。 正是由于对人民群众有着无限真挚的情感，所以毛泽东最痛恨当官、做老爷的官僚主义作风。医疗卫生部门服务性强，又是知识分子集中的地方，因此，毛泽东对卫生部门的官僚主义作风和医务人员的革命化问题尤为关切。在“三反五反”运动中，军委卫生部政治部主任白学光就军委卫生部领导在工作中存在的一些问题进行了揭露。毛泽东看到报告后批示：“根据白学光的报告来看，军委卫生部对全军卫生工作可以说是根本没有什么领导，这是完全不能容忍的，必须立刻着手解决。”由此引发了毛泽东对政府卫生部领导的怀疑，并责成习仲勋、胡乔木严肃地检查一次政府卫生部的工作。他指出，“无领导、无政治，也不认真管理业务的部门——专门吃饭、做官、当老爷的官僚衙门，除军委卫生部外，可能还有别的部门，请你们在此次反官僚主义斗争中，撕破面皮，将这些彻底整垮，改换面目，建立真正能工作的机关。” 此后，在第三次全国卫生工作会议上，卫生部总结了建国4年来的工作经验，对存在的官僚主义、主观主义和分散主义错误作了检讨。 1964年，随着“四清”运动的深入，毛泽东将反对官僚主义，反修防修的问题看得越来越重。在他连续批评了文化、学术、教育等部门后，对北京医院仅为高级干部看病的情况甚为不满。6月，毛泽东在接见越南外宾时，批评北京医院高级干部保健脱离实际、脱离群众、助长生活特殊化的现象。8月10日，他又在卫生部党组关于改进高级干部保健工作报告的批语中写道：“北京医院医生多，病人少，是个老爷医院，应当开放。” 在他的督促下，中央决定在全国范围内撤消专为高级干部设立的保健机构，取消专职保健医生、保健护士的制度，并向群众开放专为高级干部看病的医院。“六二六”指示毛泽东再次批评卫生部是“城市卫生老爷部”，忽视了对农村群众医疗卫生的关心，留在城市里，坐在医院中，戴起大口罩，隔断了与基层群众的联系，冷落了人民群众的感情。 由此可见，“六二六”指示反映出的是毛泽东一贯的群众观点，并非突发奇想。然而，如果能联系“六二六”指示之前，毛泽东对国际形势的分析和判断，我们就会发现指示与他此时的备战思想有着密切关联。1960年代中期，中国的周边国际形势一度十分紧张，美、苏加紧对我国进行军事威胁。在北面，苏联在中苏边境不断增兵，并且向蒙古派驻苏军。在南面，1964年8月，美国开始连续轰炸越南北方。1965年3月，美国海军还调集大批舰艇，随时准备北犯。美国飞机不断侵入我国云南、广西和海南岛上空。在这种形势下，毛泽东作出了“要打仗了”的形势判断，并提出了“备战、备荒、为人民的口号”，全国开始了大规模的三线建设布局。对于医疗卫生工作，他担心一旦打起仗来，医疗卫生机构都集中在城市，医务人员都不了解农村的情况，医院和医学教学都分科那么细致，是无法应付战争的需要的。卫生医务人员到农村去锻炼，接触中国农村社会的实际，帮助建设农村医疗卫生机构，理应是备战的一条重要内容。 历史功绩 编辑 “六二六”指示发出后，一方面促使卫生部逐步将人力、物力和财力的重点放到农村；另一方面指示极大鼓舞了广大医务工作者投身农村建设的热情，激发了农村群众彻底改变疾病丛生的落后面貌的决心。在中央和地方，城市和农村医务工作者及人民群众的共同努力下，农村医疗卫生工作出现了飞跃发展。以全国医疗卫生机构病床的分布为例，1965年农村只占40%，短短十年后，到1975年，这个比重已提高到60%。 全国卫生经费65%以上用于农村。 而指示对农村巡回医疗和合作医疗的有力推动，更为改变农村医疗卫生面貌奠定了基础。 第一， 农村巡回医疗工作持续深入开展。 建国后，从防疫大队奔赴疫区，到医务人员去少数民族地区慰问，再到城市医疗力量支援农业生产，巡回医疗已经逐步形成传统。1965年1月，毛泽东指示城市高级医务人员下农村，为农村培养医生。卫生部党组决定将城市卫生人员到农村开展巡回医疗作为一种制度，凡主治医师以上的医药卫生技术人员，除年老体弱多病者外，都要分期分批轮流参加。五个月后，毛泽东再次发出“六二六”指示，促使巡回医疗轰轰烈烈地在全国开展起来。在巡回医疗中大批医务工作者下乡与农民同吃、同住、同劳动，深入农民家中或田间地头看病治疗。很多知名的专家也纷纷下乡，在为群众看病的同时，手把手地辅导农村卫生人员，提高他们的技术水平，培训出的“赤脚医生”成为了为农民提供初级医疗服务的主要力量。到1975年底，全国有赤脚医生150多万，生产队的卫生员、接生员390多万。全国城市和解放军医务人员先后有110多万人次下农村巡回医疗，有十几万城市医务人员在农村安家落户。高等医药院校毕业生70%以上分配到农村。全国5万多个农村人民公社，基本上都建立起了卫生院。 巡回医疗制度一直延续至今。其间还出现了对口支援、文化科技卫生三下乡等形式，而前不久实施的“万名医师支援农村卫生工程”，则可以称为是巡回医疗的最新成果。 第二，农村合作医疗全面铺开。 农村合作医疗始于20世纪50年代中期。 1959年11月，卫生部在山西省稷县召开全国卫生工作会议，介绍合作医疗的作法和经验，并要求各地参照执行。 “六二六”指示后，卫生部选取了湖北省麻城、江西省句容县、北京通县和湖南省湘阴县四个地方进行试点，总结了很多切实可行的经验。 1968年底，毛泽东批发了湖北省长阳县乐园人民公社举办合作医疗的经验，称赞“合作医疗好”。一时间，《人民日报》、《健康报》、《红旗》等多家报刊连续发表宣传合作医疗的报道，大办合作医疗的政治动员促成了1969年合作医疗的高潮，到1976年全国普及率达到90%以上。合作医疗以最低的成本获得了满足农民基本医疗需求的最高效益，因此，被世界卫生组织誉为“是发展中国家群体解决卫生经费的唯一范例。”并被作为“中国模式”在发展中国家推广。尽管在家庭联产承包责任制后，各地合作医疗纷纷解体，但国家寄希望于合作医疗来解决农村医疗卫生问题的想法一直没有改变。 2003年，新型农村合作医疗开始试点，两年来，全国试点县已达641个，覆盖人数达2.25亿人，实际参加农民1.63亿万人，参合率达到72.6%，全国共补偿参加合作医疗的农民1.19亿人次，补偿资金支出50.38亿元。 应该说，新型合作医疗源出于合作医疗的实践与经验，其产生的背景、推广普及的路径、政策保障的目标，以及农村居民接受的心理都与合作医疗直接相关。 “六二六”指示的重大贡献和深远影响已经被历史所证实。当然，我们也看到，由于指示发出后不久就爆发了“文化大革命”，在具体执行的过程中，出现了形式主义、盲目上纲上线等错误。尽管如此，“六二六”指示的历史功绩和毛泽东全心全意为人民服务的初衷永远都不会被抹杀。 引发思考 编辑 近年来，农民“看不起病”，“因病致贫、因病返贫”的现象日益严重。 2003年第三次国家卫生服务调查结果显示，79.1%的农村人口没有任何医疗保障，农村一些地区的贫困人口中三分之二是由疾病所致。而一场SARS的侵袭更暴露出了农村医疗卫生的脆弱与危机。根据国家统计局的统计，上个世纪90年代以后，农村医疗卫生处于缓慢、停滞、甚至下滑的状态。政府对城乡医疗卫生的资金投入也越来越拉大了距离。 以1998年为例，全国卫生总费用是3776亿元，其中政府投入为587.2亿元，用于农村的卫生费用为92.5亿元，仅占政府投资的15.9%。 由此观之，农村与城市的医疗卫生差距甚至超过了1964年毛泽东批评卫生部时的情况。难怪世界卫生组织发表的《2000年世界卫生报告》认为，在全球191个国家中，中国卫生部门的总体绩效处于较低水平，特别是公平性非常差。在卫生负担公平性方面，中国排在第188位，即倒数第4位。 巡检改革开放后国家对医疗卫生的政策和方针，我们发现农村医疗卫生问题不仅是历次各级卫生工作会议的主要内容，而且在1991年的七届全国人大四次会议上还将“把医疗卫生工作的重点放在农村”纳入了我国新时期卫生工作的方针之中。1996年，江泽民在出席全国卫生工作会议时，要求广大农村要大力复办被人民群众称为“民心工程”和“德政”的合作医疗。2002年，出于对农民医疗保健问题的重视，国务院第一次主持召开了全国农村卫生工作会议，温家宝在会议总结中再次强调“切实把卫生工作重点放到农村。”可见，党和国家始终关心着农民的健康。那么，造成农村医疗卫生严峻形势的原因何在呢？ 对照“六二六”指示后农村医疗卫生曾经出现的大好形势，在大的社会环境和具体的政府行政的比较中我们可以获得一些启示。 改革开放后中国社会发生了深刻变革，医疗卫生体制改革在经济改革大潮的推动下逐步展开，医疗卫生机构的所有制结构、运营方式、目标取向等均发生了巨大变化，原有的医疗保健制度已经无法适应经济改革的现实。尤其是随着社会主义市场经济的提出和建设，医疗卫生机构也同其他企业一样在市场中竞争、沉浮，本来就十分有限的医疗卫生资源被市场所左右。在经济利益的追逐中，收益不大的农村医疗卫生工作只能不断地败下阵来，其重点地位无法获得保证。以农村医疗卫生为重点与医疗卫生改革的某些目标发生了冲突和矛盾，要解决它，必须依靠政府的力量。然而，恰恰在此时，政府不但在医疗卫生投资上递年减少，而且逐步弱化了对医疗卫生领域的监管和控制。一面是政府的退缩，一面是市场的侵入，天价医药费、医患矛盾的不断升级也就在所难免。所以，关键问题不是政府关心的不够，管得过多，而是政府职能弱化，措施不足。医疗卫生属于准公共产品和公共服务的范畴，在资金规划、机构建设及药品价格等方面，政府必须发挥主导作用，必须以强有力的行政手段加以调控，才能确保社会的公平与和谐。“六二六”指示前后农村医疗卫生事业的变化就是有力的证明。当前，虽然新型农村合作医疗试点已经为此进行了有益的尝试，但还应该强调，国家一定要明确和重视医疗卫生工作的宗旨，始终坚持“把医疗卫生工作的重点放到农村去”，并采取积极有效的措施，强化政府在筹资、分配和管理等方面的职能，这是历史给予我们的启示，也是当前解决农村医疗问题的核心所在。