为什么说全民医保是一种偏保守的经济政策

上回书说到美国华裔总统候选人杨安泽，他有一个石破天惊的竞选主题：美国成年美国公民，无需工作，每年领一万两千美元的基本工资，英文简称UBI（UNIVERSAL BASIC INCOME），后来杨安泽又把这个提法升级为“自由红利”，意思作为美国这么一个自由国家的公民，就像是让一个运营良好的大公司的持股人一样，有权力拿到分红。

这个思路的好处，我在前文已经详细论述。这个项目所需的两万四千亿美国，目前也有了一多半的着落，比如现有的福利支出，即将被UBI所取代的，有六千亿；另外杨安泽主张美国给企业加收10%的增值税（VAT）回报民众，也会有八千亿的收入。

这俩个大头相加是一万四千亿。如果我们不把UBI刺激经济增长这样仅仅是停留在纸面上的好处算进来的话，那么距离目标还差一万亿。这笔巨款从哪里来呢？

谈美国政府和老百姓的钱包，，就不能不谈到占据美国GDP接近五分之一的一个大头：医疗健康支出。

美国健保不仅支出庞大，其运营体系也是错综复杂，下面我就把他们分门别类一下：

1. 社会主义机制。这说的是美国的退伍军人医保，财政由政府的联邦预算支持，服务老兵的医生护士，都算政府雇员。受益人完全免费。

2. 纯资本主义市场驱动，受益人完全自掏腰包，或者是保险公司介入很少。这说的是美国的美容整形外科市场，体外受精疗法（IVF）等等，这只是医疗市场中很小的一部分。

介于纯社会主义和市场经济之间的，还有两种，其中一个稍微偏社会主义但又和社会主义完全不搭界的，代表性的例子是退休医保（MEDICARE），这也是第三种：

3. 政府作为单一支付者承担医疗支出（SINGLE PAYER）。这种机制和社会主义的最大差别在于：提供医疗服务的主体，医生和护士，并非政府雇员，而是私从人业者，完全支配于市场竞争的规律。

MEDICARE是在上世纪60年代由民主党的林登约翰逊总统任内完成，这项法律，让离开职场体弱多病的退休人员老有所依，被认为是自30年前罗斯福新政，社会退休金法（SOCIAL SECURITY ACT）之后，最为重大的社会改革。

4. 和退休医保相比，更接近自由市场经济的，也是全部医保市场的最大头，是以私营保险公司为主导的医保市场。如果以个人名义买保险的话，你人单力薄很难和大保险公司对等协商，难保不会买到带有霸王条款的苛刻计划；而如果你受雇于大中型企事业单位的话，雇主可以以为全体雇员的体量优势为买点，和医保公司谈成一个优惠的条件。

我们如果空谈各种政策或保守或激进，或左或右，也许读者会不知其所以然。那么就让我们拿普通老百姓居家过日子精打细算量入为出的“保守主义”来举例子吧。

以德法加澳北欧等绝大部分发达国家为例，医生护士医院主要是私人从业者，他们的工作就是看病，然后向政府要钱，政府的钱从哪里来？来自税收，然后国家对下一年的医疗支出有一个预算，比如是GDP的6%， 9%，或者12%等等，用来给医务从业者买单。

重要的事说三遍，有预算,有预算，有预算。

这样病人除税收外，不再另外有另外的医疗开支，私人医保在这样的单一支付体系中占的分量极小，

美国这个复杂体系，它不够保守的地方在于，国家对医疗保健这样一个开销极大的产业，居然没有一个总体预算，而是各个体系自行其是。没有保险或者保险很差的人，往往得不到基本的医疗保障，结果就是小病不看养成大病，病得不行了进了急诊室，如果付不起就只好全体纳税人买单。

如果有不错的保险呢，又存在乱开单子的现象，因为这符合医疗从业者的利益，医院肯定是核磁共振，CT造影做得越多越挣钱；止疼药开的越多，药房和药厂都高兴（不信，只需看一看当前的阿片药滥用上瘾的情形就知道了）；从医生的角度，诊断开得越多，药物开得越好，被医闹控告玩忽职守的可能性越低。

有的保守人士认为，解决医保贵的根本之道，是增加医保公司之间的竞争，就如同大量汽车保险之间的竞争一样。但是这样的类比的根本谬误在于，汽车有价而人命无价。就算一辆豪车彻底报废，保险公司全部保赔也就是这辆车的价格，十几万顶天了。而一种救命的癌症药，一年的价格可能就近百万。如果危重病人进了ICU， 依赖昂贵的设备药物维系生命，那么只要愿意砸钱，人的呼吸和心跳就能够维持，当然生命的质量就谈不上了。

从个人角度，无上限的花钱续命固然是一种选择， 但是在一个现代社会和国家的层面，如果没有一个健康保障体系的预算，就必然会导致医保投入的无节制上涨，而对人民健康水平的提升并无裨益。

由于美国的医保体系没有预算，而是各个体系自行其是，花多少算多少，所以才有了今天这样的结果：美国医疗指出占国家GDP的18%，远远超过了在WHO各项健康指标名列前茅的法国的12%， 而美国在人均预期寿命，婴儿死亡率这样国民健康硬指标上，在发达国家里排名是靠后的。

所以现在美国的问题，并不是负担不起全民医保，而是负担不起不实行全民医保的代价。如果美国的医保体系改革了，医疗开支有一个合理的预算，医疗服务水平提高了，甚至能达到法国的水平，法国的医保开支是欧洲发达国家中最高的，达到了GDP的12%，而目前美国的医疗开销是GDP18%， 如果向法国看齐，节约的钱就会达到GDP的6%， 而美国美国2017的GDP二十万亿，二十万亿乘以6%，就是1.2万亿，这也就是成功实行SINGLE PAYER全民医保能带来的结余。

我们文章一开始提了，在不考虑医保的情况下，杨安泽的UBI财政缺口有一万亿，现在全民医保省下的钱，刚好把UBI的这个口子给填上了。

这个账你算明白了吗？