美国医疗改革怎么走，从两个极端的例子中我们能学到什么?

被痛骂八年的奥巴马保健终于要被废除了，废除的好！因为这个法案根本就是个姥姥不疼舅舅不爱，猪八戒照镜子里外不是人的四不像。保守派说它是“社会主义“，政府强迫人人买保险；而象Bernie这样的极左人士则认为它迈的步子还不够大，比如说这个法案里没有“public options”。最近一年来私人保险业纷纷从Obamacare Exchange中退出，让Obamacare的支持者非常尴尬，这个根子就在于没有政府兜底的public options和唯利是图的私人保险业做竞争，让保险公司为所欲为。

如果说保守派对Obamacare是“社会主义“的指控是过于危言耸听的话，那么美国医疗系统里有没有货真价实的社会主义呢？还真有，就是退伍军人医疗保健体系（Veteran Affair Healthcare），采取按需分配，政府是唯一的出钱者和管理者，而且和真正的社会主义国家一样，VA体系中的医生护士都算是吃大锅饭的政府雇员。可是有趣的是，尽管几年前VA系统也闹出了病人排队过长，从业人员玩忽职守的弊端和丑闻，但是总体上病人多年来对VA医疗体系满意度很高，2011年的一个调查满意度是52%， 而英国加拿大的全民医保的满意度是40%多，美国总体才15%。 相对美国全国来说，VA医保体系还算是成功的。

保守派的一个最大的理想是让市场统治医保系统，依靠竞争把医疗支出和价格降下来。这个想法本来不错，但是市场竞争需要明码标价，让消费者在信息透明的环境中作出合理选择。而目前的医保市场虽然是私人保险公司一统天下，但是价格完全没有透明度，病人看病吃药做测试，有保险公司的各种红头文件，加上各种co-pay, co-insurance，到底花了多少钱一头雾水。那么美国医疗市场里有没有完全靠市场支配，保险公司基本不搀和的部分呢？这就是我们要看的另外一个极端例子，和退伍军人的社会主义医保南辕北辙的整容手术（Plastic Surgery）市场。因为没有保险公司会保整容美容，你如果想整成范冰冰只能全自费，于是各种服务，从简单的隆胸，吸脂，拉双眼皮，垫高鼻梁，到复杂的变性手术，全部明码标价，童叟无欺。在强大的市场优胜劣汰的筛选下，多年来整容手术的技术节节攀升，而价格直线下降。我记得30年前的电影《沉默的羔羊》里提到当时美国全国有能力做变性手术的医院只有屈指可数的几家，而这种在过去象天顶星人一样的高技术今天已经普及，让那些性别倒错人士有了最后的希望，也让“Transgender”这种罕见的现象成为了现代社会中一道独特的风景。

这两个例子告诉我们，不管是纯社会主义或纯资本主义，都有他们合理和可取的一面，关键是全国要同心协力劲往一处使，才能建立一个长治久安的制度。我们现在的医保体系是一个七拼八凑的四不像巨无霸，而且两边的人都在互相帮倒忙。比如奥巴马保健，我相信如果双方通力合作修修补补，是能够进入一个良性循环状态的。比如现在保险公司纷纷退出obamacare exchange, 让很多地方只剩下一两个选择，这时候如果及时修改法律，允许政府参与的public option成为一个选择，就会对私人保险公司形成压力，迫使他们放弃一部分利润，重新回到市场。可惜民主党失去权力，这个医改不得不走回头路。共和党目前的方案也有可取之出，比如鼓励和扩大health savings account, 让病人获得对医疗支出更多的知情权和支配权。但是民主党为了报复obamacare被废之仇，肯定也采取坚壁清野，焦土抗战的方针，绝对不会配合共和党的改革。国家也只能踯躅不前了。