我也来谈谈美国医保系统的问题

首先声明，虽然在health care领域工作，但并非专家，数字观点很多是听来看来的，但是都有据可查。

从台湾开始把。要问1995年台湾发生了什么大事，大家也许想到的是李登辉访美和由之而来的海峡导弹危机。但是1995年发生的另一件大事却往往不为人注意。那就是李登辉主政下台湾通过的全民健保法案。这是一个single payer system. 全民每人一张电子保健卡，全部医疗历史储存其中，走遍全台看病免费，而且排队现象不严重（专家号除外）。从效果看，目前预期寿命比美国还长。看来服务也不错，据说满意率高达70%-80%，要不然海外的台湾人也不会一得大病就急忙赶回台湾看病。更重要的是，政府对这个计划的投入人均只是美国的1/6到1/4。

世界上象台湾这样single payer成功的例子不少，大国如法国，小国如丹麦那样的北欧国家，大家有一样的policy, 付同样的钱，工作和保险脱钩，去什么样的医院看什么样的大夫没有强行限制，也不需要家庭大夫的批准。说到single payer system, 必须要澄清一个误区，single payer并不等同socialistic medicine. 社会主义制度下，包括医院在内的所有的health care provider都是国有的，政府出钱。但是single payersystem, 政府并不拥有医院和医生, 他只是作为一个组织者负责收税和给医生医院付钱。在这个体系下竞争依然是存在的，水平越高的大夫医院收到的病人就越多，从政府那里拿到钱就越多， 收入也就越多。

Single payer system有几个好处。第一是减少了中间人。大家知道在美国现在这个复杂体系下，health care的钱被转来转去就被转到不知道什么人的口袋里去了。再有一个好处是非常有利于数据整合，标准化和程序化。什么样的治疗手段，诊断方法，药物最有效cost/benefit最佳一目了然，这样医生也不能再象现在这样为了自保乱开方子，这是最有效的控制价格的方法。

如果说道single payer 体系下看病难排队长的问题，且不说美国现在的体系下15%的人根本没有任何保险，更多的人因为 deductible太高根本不敢看病。那么看一看不同体系下老百姓的态度，台湾医保有70%以上的满意率，就连公认看病难的加拿大也有40%的满意率，而美国的满意率只有15%，当然如果你说single payer system下的人都被社会主义洗脑了，只有美国人民最聪明我也无话可说。

这里所的single payer, 其实是一个笼统而不全面的说法。英国，加拿大是属于比较单纯的政府运作健保体系的例子。而德法西班牙，则属于私人保险和政府保险并存的“双轨制度”。以西班牙为例，我的一个同事告诉我，政府的保险系统管大头，覆盖了所有的穷人和疑难大病的情况。而中产高收入的呢，如果他们嫌公共体系太慢，还可以买私人保险。比如福利比较好的公司都会给员工买第二保险。但是我的同事告诉我，遇到大病，他们还是会倾向于使用政府保险。

美国是世界发达国家里唯一没有全民保险的国家，他给health care的投入是GDP的18%， 法德丹麦加拿大是12%， 英国，挪威澳大利亚是9%， 台湾以色列8%。 结果呢， 预期寿命婴儿死亡率等硬指标都不如排名第一的法国，排在世界19位。当然有人说平均寿命不是个好指标因为美国死于枪击的太多。美国有的指标很强，比如乳腺癌5年存活率。但这归功于高精尖的治疗技术，和一个国家的科技水平关系很大，而health care更多的是一个management/distribution的问题。

美国几年前开始实行的obamacare，最开始的思路就也是模仿法德，实行双轨制，走中庸路线，既要改革自己原来全盘商业保险的老路，也避免英国和加拿大那样单纯的政府一把抓。但是在两院共和党的一致反对，和民主党内部保守势力的疑虑之下，obamacare法案把至关重要的“public option"给去掉了。这样一来，商业保险就少了政府主导这样一个重要的竞争对手。按照民主党内健保改革大老Howard Dean的说法，“a health care reform without public option is not worth doing"。

还有的人看到无法否认丹麦在医保上的成就，就干脆说丹麦才几百万人的小国，美国有3亿，丹麦制度不适合美国国情。但是不要光看到丹麦人少，丹麦的资源土地自然条件可能连美国的百分之一都没有。美国有这么强的科技金融为后盾，空占了世界上最大最富饶的一个大陆，但是health care搞成这个shit样，实在说不过去。

最后要说的是一个文化的问题。在这方面大陆有很多可以向台湾学习的，因为求医问药生老病死的文化相同。有一次台湾方面的健保政策专家被美国请去取经，美国政客说你们台湾健保被WHO排名第二,有什么秘诀啊，你们的大夫一天看几个病人啊？ 回答说忙的大夫一天也看不到100人，美国人一听吓尿了，说算了算了，咱们到此为止，你们台湾的经验我们美国学不来。

其实不妨keep open mind, 如果能提高医保的效率，能多多快好省地培养医生，甚至让大夫多看几个病人也无妨啊。