「知道从哪里来，才能明白向哪里去」｜个案概念化

豆瓣有个热门话题“让你感受很好的心理咨询师，具备什么样的特点”，热门回答中，提到了及时反馈。

有个豆友分享了TA的故事：

我的心理咨询师像是一位外科医生，可以迅速看清问题本质，几句话就能点醒我。

他的冷静、客观和专业让我对他的信任值持续上升。咨询结束前的几分钟，我鼓足勇气，告诉他内心隐藏已久的一个秘密——在这个陌生人面前，我显露了内心最阴暗的一面。

很多咨询师的脱落率居高不下，跟个案概念化做不好有很大关系。

认知行为疗法创始人之一的梅肯鲍姆博士说：在他55年的从业历程里，逐渐发现一个问题：他训练治疗师中有25%的人得到了50%的效果，也减少了50%的脱落。

这25%的咨询师有两个特点：

1、在建立个案概念化模型时，能使用和来访者合作的方式

2、通过提问的艺术让来访者参与到治疗过程中。

这两点是相辅相成的关系，以航行举例，一个不会个案概念化的咨询师，就像一个没有航行地图的船长，没有方向与目标，自然也不会想着如何省力的出发了（对咨询师来说学会提问也是省力的出发）。

个案概念化的水平是评估咨询师发展的重要指标，经验丰富的咨询师除具备精熟的咨询技巧外，应该有能力依据自己的理论倾向形成对来访者问题的诊断以及处理策略。

• 如何进行个案概念化？

• 过程中有哪些注意事项？

• 哪些问题是需要重点提问和关注的？

梅肯鲍姆博士总结了个案概念化九个框架，又称9Box（9框架法）,可以有效解决这些问题。

这9框架中不仅点明了每一步需要做的具体事情，而且列出了提问话术参考模板及注意事项，不仅给你“地图”，还教你“省力策略”。

助你从理论轻松落地到实践，堪称“保姆式”教程，非常适合新手心理咨询师、精神科医生及心理临床工作者。

• Box1&2：收集来访者的背景资料或接收治疗原因

• Box3：共病或同时出现的精神和生理问题及其对患者生活质量的影响

• Box4：维持并可能加剧个案的行为和情绪挑战的过去和当下的压力源

1. 日常烦恼：人际、经济、医疗、法律和新冠疫情相关的压力源

2. 生态和环境：生活在暴力、贫困、无家可归、歧视、微侵略和气候变化的“高风险”地区

3. 发展性：累加的负面童年经历(Adverse Childhood Experiences , ACE)暴露史，直接或间接的创伤和受害经历，以及个人损失经历。

询问患者，在经历了这样的创伤伤害和损失后，会留下什么挥之不去的影响？这样的经历，患者对自己、他人和未来得出了什么结论？将这些内容写在报告中。

4. 精神病理家族史和创伤的代际传递

对可能导致脆弱性的遗传因素保持敏感。例如，患者的父母物质滥用，或是在无效的家庭环境中长大，或是由抑郁症母亲抚养长大的，或是有受害历史的文化群体的成员。

• Box5：治疗史

如果患者表示自己接受过治疗，请问以下问题：

“对于这些问题，你接受的治疗是--注明类型、时间、由谁”

“最有效(效果最好的)的是……，正如……所证明的那样。”

“但你完成治疗是有困难的，这一点很明显……”(获取依从史)

• Box6：个人、社会和系统的优势与资源的证据

参考提问话术：

“你已经证实的或者能够你为目前的情况带来的一些资源(复原力的迹象)是……”

“此外，您可以寻求(获取)的一些人员(资源)是……”“他们可以通过做一些……提供帮助。”(社会支持)

注意：在列举这些“尽管”行为和资源时要具体

• Box7：风险与保护性因素

参考提问话术：

“我有明白你所说的话吗？”(总结风险和保护因素)

“对于这些不同的领域，你认为我们应该从哪里开始？”(与来访者协作并协商治疗方案。不要成为来访者的“替代额叶”)

• Box8：结果(目标实现评估程序)

参考提问话术：

“让我们思考一下您对治疗的期望是什么。作为我们共同努力的结果，你想看到怎样的改变？（短期内）”

“我们怎样能从你过去的经验中得到启发呢？”

“还有谁会注意到这些变化呢？”

• Box9：个人、社会和系统障碍和治疗障碍的评估

参考提问话术：

“如果可以的话，我还有最后一个问题。你能预见到任何可能阻碍你实现治疗目标的阻碍吗？”(与来访者一起考虑可能的个人、社会和系统障碍，在记录并解决了希望和资源前，不去解决潜在的障碍。)

“如何预测、计划和解决这些潜在的障碍。”

“让我们再回顾一遍……”(回到个案概念化，让来访者用自己的话说出治疗计划。让重要他人参与个案概念化模型和治疗计划。征求他们的意见和反馈。在整个治疗过程中，与来访者一起重新评估治疗计划。

除了拥有专家式的条件性知识，常见及复杂精神、心理障碍的个案概念化也是咨询师需要预先准备的工具包。

就如对抑郁、焦虑、强迫、PTSD、悲伤、愤怒、物质成瘾等问题的个案概念化。

如何才能在接手具体个案前，就能对常见及复杂心理障碍进行概念化，这成为咨询师高效工作、成长的重点。

针对不同常见及复杂心理问题，也是可以利用9Box进行概念化的，但一定要基于各议题的特殊性及最新进展展开。

以复杂性悲伤为例，复杂的悲伤发生在大约 7% 失去亲人的人身上。他们无法有效应对丧亲之痛，会陷入悲伤之中，陷入无声抗议的徒劳斗争中，试图避免提醒，并无助地被无休止的剧烈痛苦情绪所带走。