老人急诊入院2小时后猝死，家属索赔近20万！医生：家属拒绝检查，法院：你没证据

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2022-11-06 10:11

导读

鸡蛋里挑骨头就挺难受的，还要自己给自己再挖几个坑……

来源：医脉通

作者：奔走的急诊老刘

本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。

急诊就诊的老年人，特别是120救护车送来的患者，急诊的小伙伴们一定要积极、谨慎应对起来。

案件回顾

老年患者，既往糖尿病、胰腺癌病史。因突发呕血2小时由120救护车送往当地某二甲医院，医方给予抑酸止吐、补液治疗。

在治疗2小时后，患者突然出现意识丧失、呼吸心跳骤停，医方给予气管插管呼吸机辅助呼吸、肾上腺素等抢救，持续心肺复苏约30分钟，患者仍无呼吸心跳，医方宣布临床死亡。

死亡诊断为：呕吐、胰腺癌晚期、反流性食管炎、糖尿病酮症酸中毒、高钾血症、代谢性酸中毒、呼吸心跳骤停。

患方认为，医方没有给予患者快速血糖检测，也没有及时进行电解质、血气分析、血酮和尿酮的检查，检查延误导致糖尿病酮症酸中毒没有及时得到诊断和治疗，进一步加重高钾血症，导致患者心脏骤停而死亡。后患方将医方诉至法院要求赔偿原告医疗费、护理费、交通费、丧葬费、死亡赔偿金、被抚养人生活费，共计14.4万余元，精神损害抚慰金5万元。

在庭审过程中，患方指出了医方的具体过错：

第一，医方在患者入院之后，没有及时检查血酮、尿酮及血气分析，造成诊断不明确；
第二，患者存在呕吐咖啡色物质的病史，但是医院没有考虑存在消化道出血的可能，没有及时完善消化道出血的相关检查，也没有消化科相关会诊，导致诊断和治疗不及时，造成患者死亡；
第三，从监控视频来看，患者入院一小时左右，期间内医生均没有对患者进行仔细查体，足以见得其对患者的不重视，造成诊断和治疗的延误；
第四，患者到达医方后40多分钟后才进行电解质检查，也没有尽快出具化验结果，造成患者丧失了高钾血症的抢救时机，导致患者心脏骤停而死亡；
第五，医院病历资料记载不详且相互冲突，医方的抢救记录并没有详细记录患者心脏骤停意识丧失之后是否伴随其他症状，降钾药物的应用时间与护理记录记载是完全不一致的，说明医院并没有如实记载诊疗过程。

医方对于诊疗过程给予了描述。患者来院急诊，当时监测生命体征相对稳定，行心电图除心率稍快外，无特异性表现，但考虑到患者高龄，病情较复杂，建议完善抽血化验检查，但家属拒绝，要求入肿瘤科住院治疗。但因病房无床位，无法住院治疗，反复与家属沟通后，获得家属同意，才抽血送化验。结果回报后就立即予以纠酸降钾治疗，并告病危。后患者突发心跳骤停，抢救无效。医方对患者不幸去世深感遗憾，但医方的诊疗行为符合诊疗常规，不存在有过错的诊疗行为。患者因胰腺癌晚期合并严重并发症在来院后不到两个小时突发心跳骤停，并非有过错的诊疗行为导致去世。医方考虑其死因包括高钾血症、深静脉血栓脱离导致大面积肺栓塞等均有可能。在法庭答辩的时候，医方律师指出了本案具备《民法典》第一千二百二十四条规定的免责条款，不构成侵权，依法不应当承担赔偿责任。

知识点：

《民法典》第一千二百二十四条【医疗机构免责情形】

患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：
(一)患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗;
(二)医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务;
(三)限于当时的医疗水平难以诊疗。
前款第一项情形中，医疗机构或者其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。

鉴定机构对本案进行了司法鉴定，出具《司法鉴定意见书》对医方的诊疗行为存在的过错进行了分析：

1.病历书写不规范；

2.医方诊断糖尿病酮症酸中毒，但是未见血酮、尿酮及血气分析检测，诊断依据不足；

3.对患者的病情评估不充分，检查措施不完善，会诊不全面；

4.从监控视频看，患者入住医方一个小时左右的时间内未见医生对患者进行仔细查体，存在不足；

5.对患者血液检测不及时。

虽然患者已经胰腺癌晚期，但是患者并非由于胰腺癌晚期直接导致的死亡，医方治疗上的不足导致患者血钾等未及时得到纠正，加重了患者的病情。同时，鉴于猝死往往是不能预测的，虽然医方检查有延误，但是在患者突发猝死前监测生命体征还是平稳的，从当时的生命体征看并没有达到危及生命的程度，因此并不需要所有的检查都要在两小时甚至更早前出具检查结果，即使有了结果也不可能马上就能得到纠正，任何的诊断和治疗都是需要时间的，而患者病情进展迅速，入院2小时就发生猝死，并没有给治疗留下更多的时间，并且死亡后未进行尸体解剖，死亡原因不明确，目前仅是临床推断，为因果关系的鉴定造成了一定的影响。

最终，鉴定结论认为，医方上述医疗行为中的第1项与被鉴定人的后果之间不存在因果关系；医方上述医疗行为中的第2项、第3项、第4项、第5项与被鉴定人的后果之间存在一定的因果关系，建议医方占轻微原因，最终的参与度尚需委托方结合本案其他证据材料进一步确定。

最终，法院采纳了鉴定意见，酌定医方承担10%的赔偿责任，赔偿各项费用7.2万余元，精神损害抚慰金1万元，承担部分鉴定费和案件受理费。

从病例处理过程中有哪些教训？

1.老年患者处理要慎重

老师曾这样形容：老年人就像放在院子角落很久的竹篓子，倚在墙边看着是完整的，形态完好，但是不要碰，一碰就漏，越补越漏。老年患者经常是走着进来，躺着出去。刚入院时感觉一般状态还好，一检查可能惊出一身冷汗，各种参数都不正常，有的患者可能突然病情急转直下，有的患者越治越差，好一点儿又加重。这些情况小伙伴们可能都遇到过，特别是那些患有严重慢性病和糖尿病的患者。

2.重视血气分析给予的提示

血气分析能给急诊医师哪些提示？首先酸碱平衡、电解质平衡都包括，呼吸功能可评估，其次，通过乳酸水平评估组织灌注，从而判断患者病情严重程度和预后。关键是血气分析可以床边检测，就算是没有床边设备，送化验室也是立等可取。北京某顶尖军队医院的急诊预检分诊，护士会让较重的患者做两项检查——心电图和血气分析，五分钟内出结果，根据结果判断患者进不进抢救室。与急诊生化动辄半小时起步，一小时也算快的速度，血气分析真是急诊的福音。

3.患方意见可供参考，拒绝签字不能少

一旦患者进入急诊区域，那么就要配合急诊流程，体现急诊速度。特别是120送来的患者，往往都直接进入绿色通道，化验检查、监护治疗都得提速。在急诊可以遇到一些医院的“老病人”经常提出各种要求，特别是不想过急诊就想快住院。一方面是因为怕麻烦，直接住院比较省事；另一方面是门诊医药费超标，住院报销比例高一些。这个时候就可能会打断了医生的节奏，而碍于患者是某某科的“老病人”，而患者看上去又感觉还行，医生往往没有在家属拒绝立即检查治疗的时候让其签字。这就会导致后续出现情况时，医生变得很被动。

4.监护下的急诊科，行为要慎重

这个话题不需要详细讲，懂的都懂。如今家属动不动就调监控，不给调就报警，从监控中搜寻各种有利证据。这种客观证据真是很有利的证据，因此当小伙伴在监控下，要注意言行，该干些什么要清楚。

5.病历书写要规范，更要呼应

病历的问题反复说，反复强调作为证据的重要性，但是在忙碌的工作中还是经常被小伙伴们所忽略。可是，平时忽略，一旦出现这种患者死亡，特别是猝死，家属有异议，花费比较高的情况，就可能会有纠纷。小伙伴的病历一定要“完善”起来，医护配合要好，不能你写东，我写西，护理记录、医嘱单、病程记录都得呼应起来。懂的都懂，不懂的救不了。

虽然本案判决中透露的细节不多，但是相信医方说患者家属要求住院拒绝检查是真的，请病房会诊是真的，病房没收是真的，家属不愿意急诊治疗要住院和急诊沟通延误也是真的。

但是，为什么鉴定意见中没有认定这些事实？因为没有证据。家属拒绝抽血检查的拒绝意见签字在哪里？病房会诊的会诊记录在哪里？医生和护士的记录对应不上是个什么情况？

鸡蛋里挑骨头就挺难受的，还要自己给自己再挖几个坑，让鉴定专家不给点儿责任都不行。医方有过错，不能适用免责条款，搬出民法典也没法免责。

小伙伴们，行医难，且行且珍重。

顾问律师

向海曼，北京权知律师事务所合伙人律师，长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。

本期案例来自于中国裁判文书网。

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来源: qq

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