妊娠合并糖尿病酮症酸中毒剖宫产麻醉1例
余明峰
（雅安市人民医院麻醉科，四川雅安，625000）
1 临床资料
患者，女，28岁，68kg，因“停经32周，胸闷气紧5小时”急诊入院，入院后胸闷气紧加重，呼吸急促，不能平卧。产妇急诊入院，相关辅助检查结果未回。由于病情紧急，产科请急诊内科及麻醉科会诊协助急诊手术术前评估，急诊内科床旁查看产妇后，考虑不排除急性左心衰可能，建议给予面罩吸氧、利尿、强心等处理。我科床旁查看患者，其一般状况及精神差，端坐呼吸，呼吸急促（>35次），不能平卧，口唇不绀，无咳嗽咯痰，无头昏头痛等，听诊心肺（-），双下肢无明显水肿。建议快速获得血气分析和床旁心脏超声。血气分析结果：PH 7.09，PCO2 7mmHg,PO2 128mmHg，HCO3- <3 mmol/l，Glu- 16.2 mmol/l，LAC 1.1 mmol/l，Na+ 128 mmol/l, K+ 4.5 mmol/l，Ca2+ 1.28 mmol/l，Hb 136g/l, Hct 44%。床旁心脏超声：各房室大小正常，心包未见积液，左室收缩功能测值正常，EF 62%。床旁心电图：窦性心动过速137次/分。结合其血糖及血气结果，综合考虑，患者目前亦不能除外糖尿病酮症酸中毒，同时监测胎心较快，如继续妊娠及观察产妇病情，对母儿风险均大，需立即送入手术室行剖宫产终止妊娠。由于尿酮结果短时间内无法得到结果，手术的同时请内分泌科会诊，并告知内分泌科床旁检测血酮。由于时间紧迫，入院后即刻需要剖宫产，在一同将产妇转运到手术室途中，追问患者家属既往病史，家属述既往有类似情况入住ICU抢救治疗，故初步判定糖尿病酮症酸中毒可能性大。这里再次提醒我们麻醉医生，急诊手术虽然时间紧迫，但在有限时间内对患者既往病史的全面了解，仍然非常重要，尤其是对诊断结果尚不明确急危重患者，能提高后续抢救治疗的准确率。入手术室患者不能平卧，斜坡位，呼吸深快，精神差。立即心电监测吸氧，手术准备和全麻各项准备的同时，予以左桡动脉置管，监测HR 135次/分， SPO2 99% ，175/105mmhg（有创血压），两组通道平衡液维持，暂时限制液体。各项工作快速准备完毕，静脉全麻诱导气管插管(瑞芬100ug、丙泊酚中长链120mg、罗库50mg)， 机控呼吸（VT 450ml，R 14次/分，IE 1:2)； 断脐后全麻常规维持（舒芬、瑞芬、七氟烷、罗库），胎儿剖出后（apgar 4,7,7）行气管插管转NICU。复查患者血气：PH 6.82，PCO2 31 mmHg,PO2 160 mmHg，HCO3- 5.1 mmol/l，Glu- 18.3 mmol/l，LAC 1.3 mmol/l，Na+ 129 mmol/l, K+ 4.4 mmol/l，Ca2+ 1.34 mmol/l，Hb 146 g/l, Hct 47%。插管后短时间内机控呼吸通气量未匹配患者本身对代谢性酸中毒的代偿生理改变，故患者表现为酸中毒加重，立即调整呼吸频率行过度通气，改善酸碱平衡。内分泌科手术室内床旁血酮6 mmol/l，较正常值升高10倍，此时糖尿病酮症酸中毒诊断明确。停平衡液，给予等渗生理盐水补液扩容防止DKA时可能的脱水休克；泵注胰岛素控制血糖，降低血酮水平；纠正酸中毒酸中毒同时注意低钾血症；麻醉时间2h，第1小时0.9% NaCl 500ml+RI 5u静滴；另一组静脉通道0.9% NaCl 500ml+5% NaHCO3 100ml；右侧颈内静脉置管 NS 40ml+15% KCl 10ml备用；第2小时0.9% NaCl 500ml+RI 5u静滴；另一组通道0.9% NaCl 500ml+5% NaHCO3 50 ml静滴。手术结束时复查血气：PH 7.11，PCO2 31 mmHg,PO2 93 mmHg，HCO3- 9.8 mmol/l，Glu -17.4 mmol/l，LAC 0.9 mmol/l，Na+ 132 mmol/l, K+ 5.0 mmol/l，Ca2+ 1.02 mmol/l，Hb 140g/l, Hct 45%。术毕尿量200ml，带管送入ICU。出室时SPO2 100%，心率110次/分，血压126/78mmHg。转入ICU后，继续胰岛素控制血糖，降低血酮，补液，抗感染，维持内环境稳定。术后第二日拔除气管导管，血酮、血糖控制平稳，术后第三日转回产科病房，内分泌科会诊调整血糖治疗方案，四日后康复出院。2 讨论
糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病最严重的急性并发症之一，以高血糖、高酮血症、脱水、电解质紊乱和代谢性酸中毒为主要特征，主要是由于胰岛素绝对或相对缺乏，导致体内高血糖、高渗性利尿、体液丢失、大量电解质钠、钾、镁、碳酸盐、磷酸盐等丢失，细胞外液高渗状态，细胞内液向细胞外转移。围产儿死亡率高达9％-35％。妊娠期糖尿病孕妇DKA的发生率为 1.7％ ～３％ ，严重的后果是孕妇昏迷 ，甚至死亡及胎死宫内。因此，DKA是备受关注的产科严重并发症。由于常常需急诊终止妊娠，故对麻醉评估和管理提出挑战。（1）补液是抢救酮症酸中毒首要而关键的措施。发生酮症酸中毒时，液体总丢失量可达体重的10％以上，一般认为，妊娠合并DKA患者的液体丢失量高于非孕患者。酮症酸中毒患者丢失的是低渗性液体，应补充等渗液体，如0.9％氯化钠溶液或林格氏液，避免应用低渗性液体导致的细胞水肿加重，甚至发生脑水肿。林格氏液中含有钾盐，在补液初期应慎用。平衡盐中含有碱性成分，一般不用。妊娠期的补液量及速度与非孕期有所不同。后者第1个24小时补液量为4000-6000mL，甚至达8000mL。对于孕妇伴有子痫前期或心血管疾病的患者，既要积极补液又要防止输液量过大过快，避免肺水肿及心功能衰竭的发生。本例孕妇入院后很快就到手术室行剖宫产，在手术内对危重疑难产妇的补液，对麻醉医生是一大挑战，本例不同于一般剖宫产，如患者心衰诊断明确，则在麻醉手术同时应该以限制液体为主。但患者最终证实为DKA患者，手术麻醉同时应积极纠正产妇的脱水，与前者诊疗南辕北辙，极易犯错。在治疗开始的2小时快速补充0．9％氯化钠溶液1000mI；然后减慢补液速度，一般为250 ml/时；血糖下降至11．2mmoL／L以下时，可再次减慢输液的速度。（2）小剂量胰岛素持续静脉点滴或者泵注可抑制脂肪分解、酮体产生和糖原分解，降低血糖。如果血糖>13．9mmol／L，应将胰岛素加入0．9％氯化钠溶液中，以初始4—6u／小时胰岛素的速度持续静脉点滴。严密监测血糖及酮体变化，每1～2小时检查1次血糖和尿酮体。当血糖<13．9mmol／L时，应用5％葡萄糖溶液或5％糖盐溶液，按2-3g葡萄糖加入1U胰岛素持续静脉点滴，直至尿酮体阴性。补液期间，血糖不必降太快，维持在8～14mmol／L即可。应避免大剂量胰岛素的应用，以免诱发低血糖和低钾血症。（3）由于酸中毒时钾离子向细胞外转移，酮症酸中毒患者在治疗前的血钾通常正常或偏高。所以，开始治疗的第1小时不需补钾；除非是血钾低于3．5mmol／L，且尿量正常。经过补液和胰岛索治疗后，血钾水平常有显著地下降，应严密监测血钾水平并及时补充钾。（4）在控制血糖和纠正低血容量后，酮体水平下降，酸中毒因而得到纠正。目前一般认为酮症酸中毒的治疗不必常规补碱，一般只有在严重酸中毒，如pH<7.1，HCO-<5mmol/l时，才补充1．4％等渗碳酸氢钠液。即将5％碳酸氨钠液84mL加入注射用水至300mL，配成1．4％的等渗溶液。本例患者由于是产妇合并糖尿病酮症酸中毒，入院后母体和胎儿情况危急，时间紧，给医生护士正确诊断带来很大挑战。由于DKA时此患者严重脱水和酸中毒，其通过加快呼吸的方式来代偿缓冲酸中毒，临床表现为过度通气、端坐呼吸、不能平卧等表现，在抢救过程中亦未有医护人员注意到或者闻到特征性的烂苹果味，虽然床旁心脏超声提示其心肌收缩力没有明显异常，双肺也未及明显干湿罗音，但也不敢轻易排除心衰，故易导致诊疗方向性错误。而患者的床旁血气分析，通过血气分析5步法，提示其为高AG性代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒或者单纯代谢性酸中毒，在尿酮或者血酮结果未知情况下，尚不能确定AG为哪种阴离子，最终证实为血酮。心衰和糖尿病酮症酸中毒治疗南辕北辙，本例患者治疗包括去除酮症酸中毒的诱因，输入小剂量的胰岛素，纠正低血容量、酸中毒、高血糖和电解质紊乱。麻醉方式选择上，由于母胎均处于危急状态，时间紧迫，一般在这种情况下，麻醉医生首先选择全身麻醉占大多数。本例患者应特别注意呼吸管理，机械呼吸时应注意患者本来的已有病理生理变化，做到与患者酸碱平衡内环境稳定相适应。本例患者血糖变化并不大，多个文献提示小剂量胰岛素治疗，而一些麻醉学专著则提示血糖较高时应给与负荷剂量胰岛素，再根据血糖调整胰岛素用量及速度。该病例给我们的提示在于：妊娠合并DKA在临床表现及处理上都有其特殊性，临床医生应充分认识妊娠合并DKA对孕妇和胎儿的危害及其临床特点，掌握其诊断和治疗的特点，以减少酮症酸中毒对孕妇和围生儿的不良影响。总之，早期预防、早期识别、积极处理是诊治妊娠合并DKA的关键。作者简介：余明峰，男，35岁。雅安市人民医院麻醉科主治医师。2011年川北医学院麻醉学专业毕业。2017年和2018年分别在四川大学华西医院和四川省人民医院进修麻醉和体外循环。主要研究方向：分娩镇痛。擅长围术期可视化的应用，如超声在神经阻滞等方面的应用。
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