心肾疾病患者高钾血症管理的最佳建议，39条德尔菲共识达成！
肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂是心肾疾病患者指南推荐的治疗方法。虽然其疗效较好，但也与高钾血症风险增加相关。高钾血症是此类人群常见且危及生命的疾病。RAAS抑制剂诱导的高钾血症治疗通常会导致药物减量，甚至停药，从而降低心肾保护作用。对于高钾血症的临床管理，不同专业指南/共识给出的推荐建议有所不同。为此，European Journal of Heart Failure发表的共识，使用改良的德尔菲法，给出了成人心肾疾病患者高钾血症管理的最佳建议。
➤对于既往高钾血症及其高危人群，高钾血症应被视为最佳心衰或慢性肾病（CKD）治疗的可预测、可治疗和可控制的副作用。
➤除优化了高钾血症管理的其他替代策略外，否则RAAS抑制剂不应因高钾血症而降级或停用。
➤新型钾离子结合剂可作为高钾血症治疗的首选药物，并可用于实现和维持RAAS抑制剂的优化治疗。
➤对于目前没有高钾血症的高危患者而言，详细的病史评估对于制定预防措施至关重要。
➤密切的跨学科合作有助于优化心肾疾病患者的预后。
➤心肾疾病患者应具有一致的新/更新的指南目标，并寻求跨学科支持，以确保临床实践的一致性。
➤袢利尿剂和噻嗪类利尿剂可通过增加钠向集合管的输送来增加钾排泄。对于有足够肾功能的患者而言，可应用利尿剂来治疗轻-中度高钾血症。利尿剂也可用于合并容量超负荷或高血压的高钾血症患者。
➤对于合并代谢性酸中毒的高钾血症患者（尤其是血清碳酸氢盐水平<22 mmol/L的患者），可考虑口服碳酸氢钠进行治疗。在这种情况下，应考虑患者的钠负荷，尤其是对于伴体液超负荷风险的患者。对于合并容量超负荷的患者，可考虑同时应用利尿剂进行治疗。
➤目前已证实，环硅酸锆钠（SZC）和Patiromer两种新型钾离子结合剂安全有效。《2021 ESC心衰指南》、《2020 KDIGOCKD患者糖尿病管理指南》和《2021 CKD血压管理指南》推荐，应用其治疗RAAS抑制剂相关的高钾血症。
➤聚苯乙烯磺酸钠（SPS）是高钾血症治疗的传统药物，但目前对该药物的安全性和有效性存在质疑。
指导小组共收到520条回复，并制定了39项治疗声明，包括危险因素和危险分层、预防、治疗和跨学科协作（心血管和肾病）。其中，29项声明具有极高的一致性（≥90%）、10项具有高度的一致性（67%-90%）。
1.优化RAAS抑制剂应用可为患者带来更好的结局。
2.CKD、心衰或糖尿病患者的高钾血症风险增加。
3.RAAS抑制剂应用为高钾血症的危险因素。
4.在临床中，应有效控制高钾血症，以优化疾病改善治疗，从而改善发病率、死亡率和患者结局。
5.临床医生需要新的风险预测工具，以对心肾疾病患者进行完全个体化的风险评估。
6.高钾血症管理应作为个体化护理计划的一部分。
7.不同亚专科之间应该采用一致的阈值来定义和治疗高钾血症。
8.高钾血症与RAAS抑制剂的减量或中断有关。
9.鉴于RAAS抑制剂的固有益处，在处理心肾疾病患者的轻-中度高钾血症时，应持续进行RAAS抑制剂治疗。
10.在治疗轻-中度高钾血症时，应不降低或停用可改善病情的药物，如RAAS抑制剂等。
11.高钾血症是RAAS抑制剂应用的已知且可控制的副作用。
12.对于既往高钾血症及其高危患者，高钾血症应被视为最佳心衰或CKD治疗的可预测、可治疗且可管理的副作用。
13.对于目前没有高钾血症的高危患者，应考虑采取一定措施进行预防，如在饮食中去除盐替代品，高血压或某些容量超负荷患者使用利尿剂进行治疗。
14.对于既往高钾血症的患者，可使用新型钾离子结合剂进行RAAS抑制剂优化治疗。
15.对于目前没有高钾血症的高危患者，在起始或增加RAAS抑制剂剂量时，可考虑使用新型钾离子结合剂。
16.高钾血症高危患者应避免使用导致高钾血症的药物治疗策略，如非甾体类抗炎药、阿米洛利和草药补充剂。
17.没有或较少证据支持，低钾饮食有助于控制血钾水平，且与有益于心肾患者的健康饮食背道而驰。
18.对于不适合或不希望进行饮食控制的患者，新型钾离子结合剂有助于均衡饮食。
19.应密切监测高钾血症风险人群，并制定有效地血钾管理策略。
20.减少因高钾血症相关并发症导致的急诊就诊和非计划住院是高钾血症患者较好的管理目标。
21.心肾高风险患者的管理目标应为RAAS抑制剂治疗的最大推荐剂量。
22.除其他降钾策略均无效外，否则RAAS抑制剂诱导的高钾血症不应被视为不耐受。
23.在心肾疾病患者中，RAAS抑制剂剂量降低或停用与心血管和肾脏预后恶化相关。
24.永久停用RAAS抑制剂应被视为慢性高钾血症治疗的最后策略。
25.高钾血症不应该被视为优化指南导向治疗的障碍。
26.新型钾离子结合剂可使RAAS抑制剂应用患者获益。
27.轻度高钾血症患者使用新型钾离子结合剂有助于实现RAAS抑制剂治疗患者的指南推荐剂量。
28.除优化了其他高钾血症管理的替代策略（包括起始钾离子结合剂）外，否则不应因高钾血症而减少或停止RAAS抑制剂治疗。
29.新型钾离子结合剂的应用可以优化RAAS抑制剂治疗，这与止吐药可以优化化疗类似。
30.新型钾离子结合剂不需要显示出死亡率的获益，其可优化RAAS抑制剂使用，而RAAS抑制剂可使死亡率获益。
31.由于担心胃肠毒性，适口性差，依从性低，普通患者应避免应用SPS，其或仅适用于严重少尿或无尿患者。
32.鉴于SPS可能会导致严重的胃肠道副作用，包括肠坏死，因此SPS不应中期或长期使用。
33.心肾合并症患者应由多学科团队进行管理，并协商制定管理计划。
34.跨学科协作有助于维持最佳剂量的药物治疗。
35.跨学科管理有助于提高患者满意度、患者结局和生活质量。
36.跨学科管理有助于资源利用和预后改善。
37.加强多学科团队之间的沟通有助于改善患者预后。
38.心脏学和肾病学指南对高钾血症的管理应给与一致的建议。
39.协作护理和循证决策（基于指南和共识）是最佳实践和以患者为中心的护理的一个例子。
医脉通编译自：James O. Burton, Andrew J.S. Coats, Csaba P. Kovesdy, et al. An international Delphi consensus regarding best practice recommendations for hyperkalaemia across the cardiorenal spectrum. European Journal of Heart Failure. 2022; 24: 1467-1477. doi:10.1002/ejhf.2612.
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