赤脚医生打赢疫情逆风局？农村的无声不应被漠视
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撰文 | 周叶斌
责编 | 徐卓君
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一篇赤脚医生打赢逆风局的博文在过去一周里爆红，在中文互联网世界流传极广，其内容是说全国不少农村平安度过奥密克戎疫情高峰，没有出现大规模的医疗挤兑和死亡，背后原因是农村赤脚医生们靠“抗病毒+抗生素+地塞米松+退烧药”一顿治肺炎的乱拳打死了新冠这个老师傅。
而大城市的治疗新冠，强调让轻症在家里康复，不敢用抗生素和激素，效果反而更糟。
这篇爆红的文章内容不仅充满了对新冠治疗以及判断药物有效性的误解，也忽视了中国农村医疗资源的短缺，可以说是将别人的无声当作岁月静好。
赤脚医生打赢逆风局一文称，都当肺炎治，早期就用抗病毒+抗生素+地塞米松+退烧药组合，制服了新冠，一顿乱拳打死了老师傅。
这是极为荒唐的说法，疾病的有效治疗依赖于科学认知，而非所谓的乱拳出击。
任何一种疾病背后都有特殊的生理机制，以新冠为例，疾病始于新冠病毒感染了人体细胞，进而引发各种生理反应，表现出多种症状。
绝大多数感染者中，新冠感染局限在上呼吸道，表现出的疾病症状也与其它上呼吸道感染类似，如发热、咳嗽、咽喉肿痛等等。但也有少数感染者，病毒侵袭到肺部，引发肺炎，降低血氧饱和度。
同时作为一种病毒感染，新冠还有其它更为复杂的致病方式。例如在转为重症之后，人体的免疫系统可能会产生过激反应，造成组织损伤。在现实中，每一个病人还可能有自己的特殊情况，例如有基础疾病的人，感染后可能会因新冠加重基础疾病。
面对这样复杂多样的疾病生理机制与症状表现，真正有效的治疗必然要针对不同的疾病阶段、不同的症状、不同的致病机制和不同的患者做到区分。不可能存在所谓的一切都按肺炎治，也不可能存在所谓的一套药物就能治好所有人。
为什么鼓励轻症感染者居家康复，针对具体症状如发烧、咳嗽采用非处方药来缓解？这是因为新冠作为一个急性病毒感染，人体免疫系统能够在一到两周的时间内清除病毒[1]。对于轻症患者来说，我们只是希望在人体免疫系统正常清除病毒的过程中缓解那些让人不适的症状。
为什么当感染者呼吸困难、血氧降低时我们又要让他（她）们尽快就医？因为这些很可能是肺炎的表象，血氧饱和度的降低还会影响其它器官的正常运作，我们需要考虑为他（她）们提供氧气支持。此外，这些也是患者可能要转为重症的迹象，需要更为严密的医学监测。
可为什么即便是肺炎，我们也不能随意使用抗生素？因为新冠是病毒感染，抗生素无法杀死病毒。虽然在有些新冠感染者发展到肺炎一类的重症时存在合并细菌感染，但这也只是一部分患者[2]。不加区分地使用抗生素不仅帮助不了患者，还增加了出现耐药病菌的风险。
在上海最新发布的新冠基层诊治规范中，甚至没有出现抗生素的身影。
而地塞米松这类激素的使用同样要看具体病情，绝非放之四海而皆准。地塞米松可以抑制人体的免疫反应，只有在少数新冠重症患者中，过激的免疫反应造成组织损伤时才会有用。对于占据了感染者绝大多数的轻症无症状患者，我们不需要抑制他（她）们的免疫系统，反而需要免疫反应正常发生。
所谓的抗病毒治疗也类似。赤脚医生一文中的抗病毒大概是指使用病毒唑（利巴韦林）这种广谱抗病毒药。可是利巴韦林的广谱也是有其局限性的，疫情早期就有研究显示利巴韦林对新冠治疗无效[3]。要知道，不同的病毒是不一样的，利巴韦林可以用于丙肝、RSV感染治疗，并不意味着它也能在体内高效抑制新冠病毒。如今证实能有效抑制新冠病毒的抗病毒药物是Paxlovid（nirmatrelvir/ritonavir）和Lagevrio（molnupiravir）。其中更为高效的Paxlovid也只有在感染早期，病毒复制活跃时使用才有效。
从上文我们可以看到，有效的新冠治疗需要根据不同疾病阶段的机理来科学应对。但不少人还是会觉得赤脚医生一文中的说法不无道理，原因是好歹有不少病人被这样“治好”了。这种表面上的“实践是检验真理的一切标准”，在医疗领域却极有可能隐藏了巨大的偏倚风险。
判断一种治疗是否合适，我们需要靠循证医学，不是表面上的看着有人这样治好了。
新冠大体上还是一种自限性疾病，无论是在哪个病毒株流行的阶段，绝大部分感染者都可以在不需要额外治疗的情况下自愈。像武汉疫情暴发后，当地的一项血清学调查中6.92%受试者存在新冠感染史[4]。这远比检出的感染者多，证明很多感染者可能感染后没什么症状或者症状很轻，自己慢慢就好了。
从香港的数据看，80岁以上老人在奥密克戎疫情中住院与死亡人数占感染总数也只有33.5%，大部分没有住院也康复了[5]。
对于这样一个疾病，当听说经过XX治疗后好了，我们需要考虑，不这么治是不是也好了？因此，某种治疗方式是否有效，需要科学证据，最可靠的就是有双盲对照的三期临床试验。
以赤脚医生一文中的地塞米松为例，根据该博文的说法，农村感染者无论情况都用上，治疗效果良好。
可早在2020年，世界卫生组织领头的RECOVERY临床试验里就包括了地塞米松，在六千多人的临床试验里，使用地塞米松与一般治疗的病死率相当[6]。可见不论什么人都用地塞米松并不会带来新冠病死率的改善。
可是对于需要氧气支持，特别是使用呼吸机的患者中，地塞米松却大幅降低的病死率；而在不需要氧气支持的患者里，地塞米松有起反作用的趋势。
这也是为什么权威医学机构只在新冠重症患者中推荐使用地塞米松的原因，只有依靠这样完善的科学验证，我们才能为合适的病人用上合适的药，获得真正的疗效。
此外，如果我们看RECOVERY试验中使用呼吸机患者的病死率，地塞米松降低病死风险近四成，可也只是从41.4%降低到29.3%。可见重症患者的治疗即便有大幅提高，这些患者仍面临不低的病死风险。更有效率的医学治疗应是降低感染者的重症风险。
像Paxlovid在未接种疫苗的高危人群中，降低住院死亡风险近九成[7]。在感染早期使用Paxlovid，让感染者不必住院，远比感染者住院后抢救，高效得多。此外，我们也知道新冠住院患者出现新冠后综合征（长新冠或新冠后遗症）的风险更高[8]。
循证医学告诉我们，降低重症风险是降低新冠健康影响的关键，而疫苗接种、高危人群在感染早期使用高效抗病毒药物，又是降低重症风险的有效途径。这也是为什么我们在面临奥密克戎疫情之际，提出要提高高危人群的疫苗接种率，推广抗病毒药物的使用。
循证医学在帮助我们寻找真实有效的治疗方案的同时，也会为我们排除无效的药物使用。即便Paxlovid是非常高效的新冠抗病毒药物，但奥密克戎期间的一些研究显示对于普遍接种过疫苗的人群，只有老年人这种高危人群才显示有降低住院率的作用，在年轻人群中意义有限[9]。
因此，不同于赤脚医生一文中认为“网红医生”只知道推荐高价的Paxlovid，现实中，我们要做的是有效分配这些抗病毒药，让能从中获益的人群更容易获得药物。
赤脚医生一文颇符合不少人内心深处那种高手在民间的浪漫主义情结。
而且笔者个人推测这篇博文的广大受众并不是真正生活在农村的人，反倒是与农村关联极少的都市人群。在信息时代，都市往往是更容易占据传媒注意的地方，也容易让我们形成一个信息茧房——看到听到的事往往都以都市为背景。
新冠疫情也不例外，当下我们从媒体、自媒体获得的信息，有据可循的往往都是城市特别是大城市的消息。
我们不用住在北京，就会知道北京流行的病毒株可能是BF.7，现在或许过了感染高峰，正是重症高峰。我们也会知道不少大城市的医务人员正承受着巨大的压力。这些媒体报道的信息会给身处都市的我们带来很多焦虑，会想到新冠这个病真可怕，大城市医疗资源应该很好了，怎么都有那么多重症病人。
这时对于信息较少的地方，我们很容易被一些充满传奇色彩、实际荒诞不经的说法所蛊惑。没听到农村有什么ICU爆满的，那里说不定有什么奇招吧？赤脚医生一文就是利用了这种信息缺失带来的漏洞，把失声的农村构建成岁月静好的世外桃源。
这种荒诞脚本在疫情期间反复上演过，例如之前不少国人在推测朝鲜的疫情，觉得那里好像什么事也没有，新冠疫情就过去了，是不是说新冠这个病没什么。
可是我们不应该把农村在新冠疫情中的无声当作是岁月静好。一个不可否认的现实是农村的医疗资源远远不如城市。而且农村的整体健康状况也与城市有不小的差距，以人均寿命为例，2017年时中国农村与城市的差距达12年[10]。
自新冠疫情暴发以来，全球很多研究都不断验证了新冠的病死率等健康危害受到了社会经济因素的影响[11]。
中国城乡之间的差距只会让农村在疫情下处于一个更脆弱的位置。
实际上赤脚医生一文中提到的农村“四件套”更是从侧面反映了不少农村地区应对新冠，在医疗水平上的落后。这应该是给我们的一个警示，而不该被误解为乡村医疗的优势。
在奥密克戎疫情席卷中国大地的呼啸声中，农村的安静应该让我们追问，我们的疫情监测是否忽略了这半个中国。
广大农村现在感染情况到底如何？感染高峰和重症高峰有没有到来？何时到来？各个年龄阶段人群的重症率和病死率几何？我们暂时都还不知道。
截至2021年，中国乡村常住人口仍有4.98亿，占全国人口比例的35.3%[12]。我们的防疫政策从防感染转向防重症防死亡之后，也不能忽视这近5亿住在乡村的中国人。更加值得注意的是在多个大城市率先暴发疫情后，春运近在眼前，疫情是否会随着返乡的人潮迅速冲击广大农村地区需要警惕。
中国的防疫方案应该是一个将农村考虑在内的完整策略。例如就疫情检测来说，我们需要知道广大的乡村地区处于什么状态。网上有人说很多农村都悄悄阳过了。但这种个人观察能反映普遍状况吗？感染高峰到来前、感染高峰到来时、感染高峰过去后，对应的防疫措施会有不同，可是能采取不同措施的前提是我们对疫情有基本的了解。
而在疫情检测之外，我们也需要把新冠治疗方案的科学化覆盖到农村地区。诚然，乡村由于基础医疗条件等因素，很难与城市完全同步，可一些基本的治疗科学性不应妥协。
即便是医疗资源相对丰富的一线城市，我们仍然看到奥密克戎暴发后冲击着医疗系统的承受极限。显然，进一步降低新冠的危害，让需要住院的人进一步降低，在整个新冠治疗体系中应该是最重要也是最核心的。这一点无论城乡都是共通的，甚至在医疗资源本就薄弱的乡村更为关键。
降低住院风险最为有效的方式是推广高效疫苗，老年人的第三针、第四针在疫情尚未到达的地区包括一些乡村如今有很强的急迫性。
而在疫苗接种之外，高危人群在感染早期使用Paxlovid这类抗病毒药物是降低住院率的另一大利器。可目前乡村基层的医疗条件或许无法安全使用Paxlovid这样药物禁忌较多的抗病毒药。如今的药物总量恐怕也很难覆盖全国，而乡村往往又是在资源不足时首先被牺牲的。但至少在乡村部分高危人群集中的地方，比如一些乡镇养老院，可以尝试建立抗病毒药的分配使用机制。
我们也应该吸取先暴发疫情的城市的教训，例如缺乏抗原检测、退烧药的提前分配。以城市物流的发达，事后补充这些都显得颇为缓慢，对于乡村，更应尽早储备，可能的话还应分发一部分给民众。
最为重要的一点，我们对新冠的科学认知提升不能遗漏了乡村。之前在疫情零星暴发时，就有不少人对新冠有不科学的极端恐惧。那乡村的常住居民呢？他（她）们对新冠的疾病过程、如何防止传播等等，是否有基本的科学认知呢？乡村的基层医务人员呢？最近国内最优秀的新冠治疗专家们纷纷将自己掌握的最前沿的新冠诊疗知识在各种网上讲座中倾囊相授。可这些的受众大概率集中在了城市的医务人员、科研人员，我们如何把这些信息送出一二线城市，让即便是身处乡村的医务人员的诊疗知识也能获得更新？这或许将直接关系到广大乡村在奥密克戎疫情中最终要付出的代价高低。
所谓的赤脚医生“四件套”，如果是乡村应对新冠的普遍真实情况，那么这绝不是什么打赢了逆风盘。农村在新冠疫情呼啸而至时的安静，或许是最撕心裂肺的呼救。
制版编辑 | 小圭月
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