新鲜出炉！《新型冠状病毒感染者抗病毒治疗专家共识》有哪些要点？快来一文get

2023-01-13 17:01

1月12日，《新型冠状病毒感染者抗病毒治疗专家共识》在《中华临床感染病杂志》正式在线发表。

新型冠状病毒感染（COVID-19）由一种名为严重急性呼吸综合征冠状病毒2型的新型冠状病毒（SARS-CoV-2）引起，至今仍在全球范围内不断蔓延，对人类健康和生命造成了严重威胁。当前我国推荐的针对SARS-CoV-2的主要抗病毒治疗方案包括干扰病毒复制的小分子药物和靶向S蛋白的中和抗体两类。目前抗病毒药物在COVID-19治疗中的合理使用是临床重点关注的问题。

为进一步促进抗新冠药物在临床的合理应用，确保COVID-19重症患者能够被“早发现、早识别、早干预”，降低COVID-19患者的重症转化率和病死率，国家传染病医学中心（首都医科大学附属北京地坛医院和浙江大学医学院附属第一医院）组织了国内感染、呼吸、重症、药学专家对相关资料进行整理和分析，在《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》基础上结合我国针对COVID-19的诊疗经验，编写了简单实用、可操作性强的《新型冠状病毒感染患者抗病毒治疗专家共识》^[1]（以下简称《共识》），以期提高临床医师对抗SARSCoV-2药物的认识，为临床医师规范用药提供建议。

一、临床分型

《共识》参考《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》将成人COVID-19患者分为：

轻型

以上呼吸道感染为主要表现，如咽干、咽痛、咳嗽、发热等。

中型

持续高热＞3天或（和）咳嗽、气促等，但呼吸频率（RR）＜30次/min、静息状态下吸空气时指氧饱和度＞93%。影像学可见特征性新冠病毒感染肺炎表现。

重型

成人符合下列任何一条且不能以新冠病毒感染以外其他原因解释：

出现气促，呼吸频率≥30次/min；
静息状态下，吸空气时指氧饱和度≤93%；
动脉血氧分压（PaO₂）/吸氧浓度（FiO₂）≤300 mmHg（1mmHg=0.133 kPa），高海拔（海拔超过1000米）地区应根据以下公式对PaO₂/FiO₂进行校正：PaO₂/FiO₂x[760/大气压（mmHg）]；

临床症状进行性加重，肺部影像学显示24~48小时内病灶明显进展＞50%。

危重型：

符合以下情况之一者：

出现呼吸衰竭，且需要机械通气；
出现休克；
合并其他器官功能衰竭需重症监护室（ICU）监护治疗。

二、COVID-19抗病毒药物应用推荐

《共识》强调了新冠感染抗病毒药物的总体应用原则，指出应尽早使用口服COVID-19抗病毒药。推荐使用小分子COVID-19抗病毒药物奈玛特韦/利托那韦、阿兹夫定、莫诺拉韦以及中和抗体类药物安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液、输注康复者恢复期血浆及COVID-19人免疫球蛋白。

中和抗体类药物

安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液

应用指征：安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液用于治疗轻型和中型且伴有进展为重型（包括住院或死亡）高风险因素的成人和青少年（12~17岁，体质量≥40kg）COVID-19患者。

用法用量：单次静脉输注即可完成治疗疗程。治疗COVID-19的安巴韦单抗和罗米司韦单抗的剂量分别为1000mg。在输注期间对患者进行临床监测，并在输注完成后对患者进行至少1小时的观察。

康复者恢复期血浆

可在病程早期用于有重症高风险因素、病毒载量较高、病情进展较快的患者。输注剂量为200~500 mL（4~5 mL/kg）可根据患者个体情况及病毒载量等决定是否再次输注。

COVID-19人免疫球蛋白

可在病程早期用于有重症高风险因素、病毒载量较高、病情进展较快的患者。使用剂量为轻型100 mg/kg，中型200mg/kg，重型400mg/kg静脉输注，根据患者病情改善情况，次日可再次输注，总次数不超过5次。

小分子类药物

奈玛特韦/利托那韦

作用机制：奈玛特韦是用于对抗新冠病毒中3CL蛋白酶抑制剂，对在病毒复制中所必需的病毒蛋白酶Mpro有抑制活性，阻止其裂解病毒多聚蛋白，从而阻止病毒复制。利托那韦抑制CYP3A介导的奈玛特韦代谢，从而提升奈玛特韦的血药浓度。

应用指征：适应证为发病5天以内的轻型和中型且伴有进展为重症高风险因素的成人。不推荐应用人群：65岁以下，免疫功能正常，全程接种疫苗，没有重症高风险因素。

用法用量：奈玛特韦必须与利托那韦同服，如不与利托那韦同服，奈玛特韦的血浆水平可能不足以达到所需的治疗效果，食物对药效无影响。推荐剂量为奈玛特韦300mg（150mgx2片）联用利托那韦100mg（100mgx1片），每12小时一次口服给药，连续服用5天。

注意事项：使用过程中应注意药物相互作用和不良反应，谨遵医嘱。

阿兹夫定片

作用机制：阿兹夫定为广谱RNA病毒抑制剂，可抑制SARS-CoV-2的RNA依赖的RNA聚合酶（RdRp），在合成过程中嵌入病毒RNA中，阻断RNA延伸，终止RNA链合成和病毒复制。由于阿兹夫定可在胸腺和外周血淋巴细胞中富集，显著降低胸腺的病毒载量，从而增强机体的免疫功能来抑制新冠病毒。因此，阿兹夫定作为广谱RNA病毒抑制剂，可在抗病毒复制和保护免疫两方面发挥作用。

应用指征：阿兹夫定是我国自主研发的口服小分子抗病毒药物，用于治疗COVID-19成年患者。《共识》进一步扩大了其使用范围，指出中型感染和居家患者抗原或者核酸检查阳性后，有疾病进展的高风险因素者（比如高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等），可以推荐使用。

用法用量：空腹整片吞服，每次5mg，每日1次，疗程不超过14天。空腹服用。

不良反应：根据临床试验显示，阿兹夫定组与安慰剂对照组不良事件率差异无统计学意义，不良事件多为轻度。

阿兹夫定片在中国、巴西和俄罗斯开展了全球多中心的随机、双盲、安慰剂对照的Ⅲ期临床研究。阿兹夫定Ⅲ期中国研究^[2]结果显示log值≥3及log值≥4的受试者在使用阿兹夫定第5天，病毒载量较基线下降值均大于对照组，具有统计学差异。俄罗斯Ⅲ期研究^[3]结果也显示，使用阿兹夫定7天后，36.31%的受试者临床病情得以改善，与安慰剂组比较具有临床优效，且受试者临床症状改善的中位时间明显缩短（P＜0.001）。

最新公布的巴西Ⅲ期研究^[4-5]结果显示，阿兹夫定可以加速中、轻度COVID-19患者体内病毒的清除及缩短核酸转阴时间，缩短中度患者新冠病毒感染临床症状时间，从而缩短患者治疗和住院时间。

2022年8月至10月，一项在两家方舱中开展的回顾性研究纳入了连续确诊的COVID-19非重型患者。研究结果发现阿兹夫定可将患者核酸转阴时间平均缩短1.7天（P=0.0039），且复阳率低于对照组（5.4%vs.9.85%）。

莫诺拉韦

作用机制：莫诺拉韦作为RdRp的底物，参与病毒RNA的合成，通过与RdRp活性中心的G或A形成稳定的碱基对，导致病毒RNA复制错误，从而阻断SARS-CoV-2复制。

应用指征：适用人群为发病5天以内的轻、中型且伴有进展为重症高风险因素的成年患者。

用法用量：800mg，每12小时口服1次，连续服用5天。不建议在妊娠期和哺乳期使用。

截至2023年1月，我国已经批准将奈玛特韦片/利托那韦片、阿兹夫定、莫诺拉韦三种小分子COVID-19抗病毒药物上市。同时，这些药物也被列入国家《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》的抗病毒治疗药物方案。《共识》推荐在有发展为重症的高危患者中应尽早应用抗病毒药物，同时注意合并用药的禁忌证。

三、居家用药和住院治疗后管理

对于COVID-19患者的居家用药，《共识》建议在确诊COVID-19后，尽早使用COVID-19抗病毒药物，尤其建议在出现症状后24-48小时内使用，具体建议如下：

65岁以下无基础疾病的症状轻微感染者居家治疗，若患者除了临床症状还出现肺部影像学改变，建议尽快使用抗病毒药物；

65岁以下有基础疾病（如高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等）的感染者居家治疗，在出现症状后，尽快使用抗病毒药物；
65岁及以上不论有无基础疾病的感染者居家治疗，在出现症状后，尽快使用抗病毒药物以减少重症的发生。同时密切观察感染者的体温、血氧饱和度、呼吸和神志变化。感染者出现病情变化后尽快前往医疗机构治疗。
住院患者在出院后应加强居家健康监测，同时进行相应的心理疏导。此外，针对复阳及长期阳性患者，《共识》指出这类患者可使用不同机制的药物联合使用或交替使用药物，尽快使病毒载量下降、核酸转阴。

总结

《共识》对目前COVID-19抗病毒药物的合理应用方案进行了汇总，注重实用性且简便易操作。希望《共识》的发布能够帮助指导我国新冠感染的抗病毒治疗，实现“早发现、早识别、早干预”，有效减少我国新冠感染的重症率和死亡率。

参考文献：

[1]https://mp.weixin.qq.com/s/NsiPE09dhUpOe6t5-vh9SA

[2]中国Ⅲ期临床试验总结报告，最终结果以Ⅲ期发表的文献为准

[3]阿兹夫定片说明书

[4]https://doi.org/10.21203/rs.3.rs-2273657/v1

[5]https://doi.org/10.21203/rs.3.rs-2273694/v1

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