患者输液时死亡，家属以“医生未亲自诊疗、抢救不到位”为由索赔65万，这次医生吃大亏了

医疗损害责任纠纷案件多数都是起诉三甲医院，或者一些专科医院，起诉社区医院的真不多见。社区医院就诊患者一般病情较轻，社区开展项目也有限，相对风险较小，但是并不意味着没有风险。

案件回顾

患者女性，70岁，因身体不适到当地社区卫生服务站（以下简称医方）就诊，并于当日在医方输液治疗，在输液过程中患者死亡。为查明患者的死因，当地区卫生健康局委托省临床病理中心法医司法鉴定所对患者进行了尸检，司法鉴定意见书的鉴定意见为：根据尸检所见及相关鉴定材料，死者符合在输液过程中发生过敏反应，左冠状动脉在轻度狭窄的基础上伴发强烈痉挛致心肌急性缺血缺氧，发生心源性猝死。

患方认为，医方在完全确认患者满足用药指征、在未询问患者过敏史的情况下，使用甘露醇等药品，且未有医生处方，只有一名护士操作，并在发生过敏反应后，不能及时采取有效的抢救措施，造成患者死亡的严重后果，其在诊疗过程中有重大过错，已超出了医疗行为的固有风险，此过错与患者死亡之间存在因果关系，应承担相应的民事责任。为维护原告合法权益，患方将医方诉至法院，索赔各项损失658,525.03元。

法院立案后调取了患者的病历记录等各种证据，认定了患者的就诊过程。患者门诊记录载明：“主诉：头晕头胀一天，恶心未呕吐，自行口服降压药未见好转......初步诊断：高血压，给予静滴甘露醇、丹红治疗......”。患者进入卫生服务站后并没有医生进行现场诊察，是由护士通过与医生电话联系，按照医嘱为患者注射药物。注射过程中患者出现不适并且呕吐，社区卫生服务站出具门诊病例载明：“主诉：患者输液中出现呕吐，现病史：患者高血压在门诊输液甘露醇过程中出现呕吐休克症状......初步诊断：药物过敏？心肌梗死，给予皮下注射肾上腺素、静滴地塞米松等治疗......”。16:45分，患者倒地，意识不清，护士对其进行胸外按压，并拨打抢救电话，急救人员到达后接手进行抢救并进行转送。18:55到达上级医院，上级医院出具的院前急救出诊记录载明：“......19:19心电图呈直线，全心停搏，抢救无效，宣布死亡......

医方辩称，患者的去世，实属意外，医方没有过错，故没有赔偿责任。

第一、患者在事件发生前曾多次到医方处就诊，为复诊患者。患者因为高血压症状，在事件发生前半年按照同样的处方输注了同样的药物，没有任何不良反应。另外，患者因为感冒和高血压在3个月前也分别两次使用甘露醇治疗，同样没有任何不良反应。

第二、医方为患者所用药物为“甘露醇”，此药并非试敏药物。

第三、医方主任医师通过远程监控及电话询问主诉，结合以往病史，为患者诊治病情，开具药物并不存在过错。死亡的结果与诊疗方式无因果关系。

第四、事件发生之时，医方积极抢救、拨打急救电话，完全履行了医者职责。

第五、根据死亡鉴定报告表明：心源性猝死是患者死亡的直接原因，药物过敏仅仅是诱因。

综上所述，医方对患者用药情况十分清楚，没有给其使用从来没有使用的药物，本案没有充分证据证明患者因过敏引起心源性猝死是医方的过错所造成，不能排除患者自行口服其他慢性药物造成过敏的可能。

法院委托鉴定中心对本案进行了鉴定，鉴定结论指出，“医方对患者的病情问诊不详细、未进行体格检查等，对准确诊断病情具有不利影响；在应用甘露醇指征不充分的情况给予静脉滴注甘露醇，输液过程中病情出现骤变，医方考虑药物过敏，给予抢救治疗，但抢救过程中实施的抢救措施存在不足，经抢救无效死亡，根据整个诊疗过程，医方对其病情诊断、治疗，抢救过程中均存在不足，与患者输液过程中发生病情骤变加重并死亡的损害后果之间存在直接因果关系”；“该案件因果关系原因力大小评定考虑因素有：

（1）患者70岁，有高血压病史；

（2）医方为基层医疗机构、医疗水平、技术条件有限等；

（3）病情变化迅速以及临床医学的局限性；

（4）医方存在明确的原则性诊疗过失等。

综上，从法医学司法鉴定的技术角度分析，建议医方过错的诊疗行为在患者死亡的损害后果形成中的原因力为主要原因。” 

法院审理后指出，患者至医疗机构就医后，便与医疗机构形成医患关系，医疗机构对患者负有正确、及时诊断和治疗的义务，医疗机构及其医务人员在对患者诊疗过程中因过错或未尽到应尽义务，侵犯患者依法享有的生命、健康权造成患者损害的，应承担赔偿责任。鉴于医疗技术的复杂性，医疗活动的专业性等特性，医疗机构有无过错需借助专业、权威的机构鉴定。最终，法院采纳鉴定机构意见，判决医方承担70%的赔偿责任，赔偿各项损失共计42.5万余元。承担部分诉讼费。

可能遇不到抢救，但不能不准备好

作为一个在急诊工作十几年的内科医生，到任何一个地方工作，都习惯先熟悉抢救室和抢救车。抢救车里的抢救药品、简易呼吸器和除颤仪是最需要熟悉的东西。

对于抢救，可能心内科医生、急诊危重症科医生比较在意，其他医生往往比较容易忽视。特别是那些风险小、患者年轻的科室，还有一些辅助科室，可能一年到头都遇不到一个意外事件，更加不需要用到抢救车。

很多科室都是在科室需要专业质控检查的时候，才找出抢救车整理一下，甚至需要到其他科室去借除颤仪、抢救车，才能符合质控管理规定。

为什么很多科室质控管理规定上要求准备抢救车、抢救药品和仪器设备？因为潜在风险的存在，为了保证临床工作安全。很多时候，质控管理的条款看似复杂，好像有些多余、没必要，实际上，每个条款背后都可能是一条生命总结出来的经验教训。

就门诊来说，需要穿刺、注射、输液的科室都需要考虑抢救的可能。很多医院门诊输液设置在急诊科，或者成立门诊输液中心，一般也毗邻急诊科。很多医院将抽血室也设置在急诊科周围，如果和急诊科相距较远，就会特别准备应急抢救用物。需要开通静脉通路推注造影剂的影像科和做穿刺的超声科也需要准备抢救车和除颤仪。

住院处的各层病房都应该准备抢救车，但是除颤仪却经常是缺的，不过心内科、重症医学科一定会有，其他内科病房也常会准备。对于手术室、介入室、产房等科室而言，抢救用物必须是齐全的。

对于社区卫生服务机构，可能一年的抢救人数有限，因此抢救车大多数时间就是一个摆设。对于抢救药品、抢救设备，医护人员缺乏应用的经验，因此一旦出现紧急情况，大家基本上处于懵圈状态，根本无法实施及时有效的抢救。

由于医院预算有限，不能强制要求说医疗机构需要配备多少台除颤仪，多少抢救车，但作为医院的医务人员不能对此一无所知。到了一个新的医疗机构工作，一定要明确哪里有除颤仪，哪里有抢救车，哪里有平车，急诊科电话是什么，总值班如何联系，脑子里面要模拟应急情况的处置流程，如果能模拟演练一下就更好了。当然，必备急救技能，包括心肺复苏、除颤仪使用等，都是必须反复学反复练的。

对于医务人员而言，可以没有抢救，但不能没有准备，不能没有能力。

医疗无小事，凡事勿忽视

很多医生对于初诊患者比较谨慎，问得多、交代得多，但对于反复复诊的患者往往沟通不足、告知不充分、辅助检查不充分、知情同意缺签字、缺乏鉴别诊断。特别是一些基层医院的医生，在面对那些“老病人”时，往往会认为对于病情比较了解，忽视进一步评估，容易妥协，常在未完善检查明确诊断的情况下就实施治疗。

本案中的情况并不是个例，当事医生当时并没有在门诊，但是可能是患者经常就诊的医生，对于患者的既往病史比较清楚。患者对于医生是比较信任的，医生也自认为对于这个“老病人”的情况了解。远程开具医嘱，护士给予执行。

基层医疗机构为了避免诊疗风险，建议注意以下几点：

1.基层医疗机构应根据医疗机构管理相关法律法规的规定设置科室、配置具有资质的医务人员、仪器设备齐备。

2.所有医务人员都需要定期加强三基培训，掌握基础理论、基础知识和基本技能。特别是基本技能，需要反复培训，考核合格。

3.完善抢救流程，定期组织演练，保证医护熟悉流程，并良好配合。

4.工作中主动发现潜在风险，完善流程和管理规定，降低医疗风险。

5.医生亲自谨慎评估每位患者病情，根据硬件条件和自身能力实施诊疗行为。

6.护士按照护理规范实施操作，治疗过程中做好观察，有情况及时处理并呼叫医生进一步评估。

7.根据规定规范书写病历和护理记录，充分告知并形成书面文书妥善保存。

8.任何药物都有其适应症和禁忌症，还需要注意用药期间的注意事项，切不可掉以轻心，用药要有理有据，观察评估到位。

最后，回到这个案件，这个案件虽然是发生在一个小城市，但患方请了一个北京的律师，案件也是在北京某医疗鉴定口碑较好的一家鉴定中心进行鉴定的。从鉴定结论的只字片语中就可以感受到医方在患者出现意外时，表现是非常差的。鉴定专家还给出了“明确的原则性诊疗过失”这个理由，用词是很重的。

社区医生常被患者诟病，并非没有依据的污蔑。有些社区医生的水平实在是不敢恭维，水平差也就算了，责任心还不强。有些医生啥也不想干，有患者就推走，最终成为开药的工具；有些医生啥都敢干，重患也敢接，重症乱治。

总体来说，基层医生虽然专业深度不够，但是医学知识广度比较大，对于初步病情评估，给予初步诊断，给予合理建议，对于患者来说是非常重要的。因此，社区医生只要认真努力，就能在自己的岗位上做好工作；努力提高业务水平，尽心尽力帮助患者，就会得到患者的认可。

栏目顾问律师：

向海曼，北京权知律师事务所高级合伙人，副主任，中华全国律师协会会员，北京市律师协会会员，北京市朝阳区律师协会惩戒委员会委员。专注于民商事法律诉讼、公司企业法律顾问和医疗诉讼。长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。

本文事件来自于：中国裁判文书网。