说好的“隔离1天能领200元，一杯奶茶钱保障一年”呢？赔付压力升级，理赔纠纷，“隔离险”为啥“理赔难”？

“隔离1天能领200元，一杯奶茶钱保障一年!”瞄准消费者因疫情隔离产生的经济损失的“痛点”，保险公司推出的隔离险火出了圈。随着3月份以来疫情多点散发，隔离险“理赔难”问题也随之暴露出来。

《每日经济新闻》记者注意到，许多隔离险产品的赔付条件都要求被隔离者身处中高风险地区，或因成为确诊病例的密切接触者而被隔离，并出具材料加以证明。然而，“不符合中高风险地区分类”、“无法出具有效证明”……近期，多家保险公司因隔离险拒赔而被推至风口浪尖。

有业内人士在受访时指出，理赔纠纷根源在于部分地区缺乏中高风险的划分，也反映出保险产品规则清晰上存在问题——拒赔原因不在于理赔条款问题，集中于特别约定上。隔离津贴类产品缺乏定价依据、保险公司跟风追求市场流量，也为理赔纠纷埋下隐患。

近日，《每日经济新闻》记者采访多位业内人士，在剖析隔离险理赔纠纷问题的同时，也对这一产品赔付压力升级提出了相关建议。

上海某方舱医院 图片来源：视觉中国

理赔纠纷带来“双输”局面

所谓“隔离险”往往都是一年期以内的意外险。由于“隔离获赔”被作为卖点来宣传，也被市场称之为“隔离险”。以此前畅销的某款产品为例，如果被保险人成为新冠患者的密接，或因处于中高风险地区，而被集中隔离或居家隔离的，就可以获得隔离津贴，200元一天，6000元封顶。

受到疫情反弹的影响，加之投保简易、保障期间灵活、保费亲民等优势，隔离险近年来在各大出行平台、第三方网站上销售火爆。然而，在投保基数的不断扩大的同时，保险风险开始变得难以控制。

《每日经济新闻》记者在某投诉平台搜索“隔离险”关键字，相关投诉多达3000余条，绝大多数是遭到拒赔，涉及多家保险公司相关产品。

中国精算师协会创始会员、资深精算师徐昱琛在接受《每日经济新闻》记者采访时表示，从相关产品赔付条件上看，主要是密接或处于中高风险地区，由于4月份以来上海缺少中高风险地区的划分，无法开具相关证明文件，导致理赔难问题集中出现。对于很多消费者而言，居家两个月足不出户，无法得到收入补偿的理赔；保险公司也损失了很多的信誉，造成“双输”的局面。

“从理赔实操看，对于消费者而言，无论向保险公司、监管部门投诉，还是打官司成本都很高，同时也推高了司法成本、监管成本、和舆论成本。”徐昱琛指出。

“隔离津贴”本身缺乏定价依据

一位保险机构人士对《每日经济新闻》记者分析称，隔离险理赔出现问题关键点在于规则不清晰。

在隔离险产品设计中，保险公司一般对隔离津贴作为特别约定。如某款“防疫意外险”的隔离津贴理赔条件为：“新冠肺炎确诊或者疑似患者的密切接触者、或被保险人居住地或工作所在地被确诊为中高风险地区”且“被相关单位要求强制隔离，并出具文件加盖公章……”该产品保障范围主要包括意外风险及新冠身故保障10万元，新冠肺炎保险金1万元、以及200元/天的隔离津贴。

上述人士指出：“相对于医疗报销范畴的赔付，将隔离责任作为收入补偿风险很大，到底应该赔付多少钱，实际上缺乏一个定价的依据。而保险公司对于被保险人、实际理赔者的数量缺乏市场的预判，以致于产品动态运行中出现理赔激增、理赔挤兑，最终出现了理赔纠纷的情况。”

众托帮联合创始人、总经理龙格在接受每经记者采访时表示，对传播力强的传染病，风险比较难预估。从隔离津贴的责任设定而言，模式本身也存在内在悖论，不太符合保险最基本的大数法则。当“阳性”病例少时买的人少，理赔也少，产品的意义价值不大；“阳性”病例太多时，包括逆选择风险下购买人数增加，保险公司面临赔穿风险。

《每日经济新闻》记者注意到，由于赔付成本不断上升，今年3月份，市场上曾出现一波隔离险“下架潮”。彼时业内人士预判，若在病例爆发式增长的情况下，简单涨价未必能解决赔付成本显著上升和大量潜在理赔纠纷问题。

消费者告知不足埋下风险隐患

除了隔离责任本身缺乏定价依据，产品销售端的盲目跟风和告知不足也为当下的理赔纠纷埋下隐患。据了解,此前约有几十家险企开发了60余款产品。产品价格上，几十元保费可领到的隔离津贴可高达6000元。

“在传染病暂时缺少可靠的精算数据支持的情况下，保险公司盲目跟风推出产品，同时受销售能力限制产品普及面又不够大，加之逆选择风险的存在——比如消费者在预感到小区封控概率较大的情况下赶紧购买，以致于出现了不可控的风险。”一位负责保险产品开发人士告诉记者，此类产品不确定性太大，从风险角度考虑不应该参与。

隔离险给消费者的第一感觉是——只要隔离就能赔付，实际上能否理赔其实要看特别约定和责任免除条款。业内人士曾指出，保险公司在产品设计上，理赔标准一般都会明确可保、不可保的责任，在销售环节上，也要向消费者明确告知理赔的具体情况，比如要特别突出不可保责任，最好是列举具体城市的情形明确告知理赔条件。

在业内人士看来，保险公司未对隔离常见问题作出清晰、明确规定，就容易引发保险理赔纠纷，对公司品牌甚至行业形象造成损害，实为得不偿失。

多位业内人士在受访时认为，目前存在很多通融赔付的情况是逃避的做法。“从金融机构经营的角度来讲，不应该通融赔付。”一位保险业内人士告诉记者，“按闹分配”对守规则者不公平，保险公司应当信守承诺，积极理赔。

多家保险公司称“应赔尽赔”

对于隔离险赔付成本上升、理赔纠纷升级的问题，多家保险公司向《每日经济新闻》记者回应了相关情况及理赔举措。

众惠财产相互保险表示，由于近期多地新冠确诊人数增加，管控措施趋严，疫情险申请理赔报案人数有所增加。针对此情况，众惠财产相互保险将严格按照保险合同办事，按照保险条款约定，属于保险责任的，做到“应赔尽赔”。同时，简化理赔流程，减少非必要理赔手续，做到“应赔快赔”，提升消费者满意度。对不属于保险责任的，也应向消费者做好解释安抚工作，最大程度地维护消费者权益。

太平财险表示，公司坚持以人民为中心的发展思想，针对新冠肺炎疫情带来的风险，开发了太平畅无忧集中隔离津贴版等保险，目的是为客户减少因疫情导致的损失。当前“疫情险”理赔争议主要是确诊标准的认定、集中隔离与居家隔离等方面。太平财险对符合赔付条件的客户做到应赔尽赔，组建专门团队，高效快速温馨接受客户报案，处理客户诉求。

还有保险公司表示，隔离险推出的初衷是为了给疫情中的消费者提供风险保障，对因为集中或居家隔离导致的成本支出进行补偿。保险公司始终严格按照保险条款约定和国家标准落实理赔工作。本轮疫情以来，各地因为防疫政策有所不同，为了最大程度保护消费者权益，本着实质大于形式的原则，保险公司将会积极变通、应赔尽赔，持续关注并优化消费者的体验。

如何化解隔离险理赔纠纷问题，徐昱琛认为“解铃还须系铃人”，建议保险公司可与相关地区政府、监管机构一同制定普遍认可的、更好的标准，以对应保险条款中高风险地区的定义，同时引导消费者在居委会、相关官方平台上开具所需的理赔材料，符合既定规则的，做到应赔尽赔。本着解决问题的出发点，更有利于提升保险行业的形象。