为什么疾病跟穷人过不去

多年前，我心血来潮想减肥，午饭吃得过于简单。下午下班时饿了，开车仅依据惯性，忘了看速度。在一条附近豪宅林立的路上，我被警察追上，吃了罚单。当然，这并非蓄意超速，是没看到车速在富人区减了五英里。被房产税所养的市政管理者，降低了限速；同样被房产税供养的警察，在这里执法更严。这里出车祸的概率估计都小很多。你要以为这个世界公平，还不活活气死。没有办法，我只好怪自己减肥惹祸，此后就一蓑烟雨任平生，随他去了，以至后来一直长势喜人。顺便说一句，在唐代，女性以丰腴为美。埃塞俄比亚的博迪（Bodi)部落，男人以肚大为美。有时候不是我们有什么错，而是生不逢时，或是生错了地方。这都是闲话了，暂且按下不表。

言归正传，说说健康与公平的话题。本来，日光照好人也照歹人。雨水浇鲜花也浇牛粪。大自然本不管人的贫富贵贱，灾难和疾病不长眼睛认人。但人为因素会造成差距，使得社会经济地位，影响人的寿命和健康。飓风来时，穷人区死人更多。都是H2O，却道是无情却有情，对富人网开一面。何也？在建筑设计上，富人区的防洪泄洪措施更好。飓风来时，水往往冲向穷人居住的地区，导致更多死亡。也有学者统计过，从华盛顿特区东南部乘坐地铁去马里兰州的蒙特哥马利县，地铁每走一英里，经行社区人们的平均寿命就增加一岁。原因是华盛顿市中心居住的多为贫苦的黑人，蒙特哥马利县居住的多为富裕的白人。

疾病垂青的还不止是穷人，也有其他边缘群体。2018年，在一次关于艾滋病的会议上，主办人肖恩·斯特莱布（Sean Strub）发明了一个词语，叫病毒贱民（viral underclass)。西北大学新闻教授斯蒂芬·特莱赛（Steven W. Thrasher）博士对这个概念做了扩充，写下一本书《病毒贱民》（The Viral Underclass)，将病毒从艾滋病扩大到新冠病毒、乙肝、猪流感等流行病。这些病加上歧视，就形成了所谓“病毒贱民”。得病的人是受害者，本该得到同情和救治，结果却常遭歧视或忽略。书中的歧视和体制性失衡有很多种，包括种族歧视、个人羞辱、资本主义、法律体系、财政紧缩、边境问题、大规模监禁、不平等疾病防控、能力主义、物种歧视等。

例如，移民政策会影响健康。历史上，移民被默认为脏乱差的代表，刚到美国，常常要送到埃利斯岛隔离一段时间。可是解决方案往往会变成问题本身。没病的人到了移民监关一关，也关出病来了。刚到美国的华工，在加州淘金，往往住在帐篷里，人群密集，腺鼠疫传播迅速，这又成了排华法案的原因之一。政策法规、经济条件、疾病传播相互作用，又互为因果。

新冠疫情期间，美国染疫后发展为重病以及最终死亡者中，有色人种占比高很多。受冲击最大的工种，是厨师和厨工。后厨，通风条件不太好，厨工没有办法在其他地方办公。还有很多得病的人是肉类加工厂工人。他们也一样是低收入阶层，工作环境多在密闭空间。很多工人是非法移民，有病无法得到及时医治，本来可能就有些基础病，得新冠后自然受影响更大。疫情高峰期间，白领工人（白人更多）可居家办公。很多有色人种是“紧要工人”，必须在外，从事收银、销售、分拣、装运等差事，得病率和死亡率也更高。 

作者认为，新冠疫情期间，很多人失去了收入来源，濒临饿死，政府本可采取更强有力的措施，提高对富人和企业的征税。结果，美国疫情期间，股市大涨，富人财富翻倍 —— 贝佐斯离婚分了一半家产，还在此间涨回了身价。

人们不顾这些不公，而疫情期间普通人 —— 尤其是小年轻 —— 办个派对，顿时舆论大哗。媒体制造了一些“新冠派对”的迷思。他们把被病毒所困的个人污名化、妖魔化。除了派对的小年轻外，各地所谓“零号病人”，更是饱受歧视。书中说这是把对美国社会和政府的谴责，转嫁给了受害的个人。一个小孩在学校不幸染上了感冒，很受罪，本应得到家长的关心，但有的大人却在此时对小孩喋喋不休，责怪小孩不注意，穿衣服穿少了，让小孩病上加愁。

美国新冠疫情期间，一位二十来岁年轻人，得新冠后由于没有如实汇报自己的得病情况，继续工作，而遭到逮捕。这位年轻人并无固定工作，只是做一点家教和辅导。他一旦说出实话，雇主也不会再聘他，所以铤而走险继续工作。这都是疫情、病情和社会的不公相互结合，造成的新的不公。这种不公把人像韩国电影《寄生虫》那样，困在地下室里或是墙壁后，无法见天日。

更大的不公，是大规模的监禁，导致人群过度密集，这也加速了流行病的传播。克林顿竞选总统时，一大竞选口号是打击犯罪。当选后他雇佣了更多警察，把更多人送入了监狱。监狱本身加速了包括艾滋病在内的疾病的传播。犯人出狱后，难以找到工作，更多人成为无家可归者，传播疾病更为迅猛。这些恶性循环，也体现在疾病的防治上，新冠疫苗出来后，往往低收入的工人不容易去打：他们上班时间往往不自由，出去要请假。打针后恐怕反应强烈，会耽误上班和作息。换言之，收入越低，工作就越越不自由，获取医疗资源的窗口就越小。

如果再涉及到收费，问题就更加严重。特莱赛思想非常左倾，挺推崇全民医保的伯尼·桑德斯。特莱赛认为全民医保才是正道。没有全民医保，使用补丁上加补丁的现行商业化保险方案，再缝上奥巴马健保，美国医疗还是有点衣不蔽体的模样。

此书有些地方我不甚理解。书中一位绰号“老虎”的黑人运动员迈克尔·约翰逊(Michael Johnson)携带艾滋病，和多人性交，导致多人染病，结果被捕，被判刑30.5年。特莱赛不同意对艾滋病的“犯罪化”处理。经过他不懈努力，“老虎”坐了五年牢就出来了，放虎归山。特莱赛总说是种族主义和艾滋病的“犯罪化”导致了老虎过重的刑期。

不管他怎么解释，我看不出这和种族不公有什么关系。我也不明白，有致命疾病却传给他人，这怎么就不能视为犯罪？作者是同性恋，对于其他同性恋充满同情，写起来也比较放得开。我想读者害怕被扣上“恐同”帽子，不敢批评。

作者还有其他一些比较极端化的言论，例如他崇尚无政府主义，认为无政府主义不等于混乱，而只是民间互助。与之相反，从欧洲的希腊到阿帕拉契山区，一度实施的政府干预和财政紧缩，反而造成了传染病的泛滥。在这种无政府的立场下，作者骂完了克林顿再骂特朗普，倒也是不拘党派，一视同仁。

但这又是一本非常生猛的书，书里能看到美国的三教九流，包括跨性别群体、“黑人命也是命”运动中出资保释贫苦同胞出狱的机构。形形色色的社会问题，被医疗卫生的一根线全给串了起来，也是一种别致的视角。医疗本来就不只是生物、化学等科学层面的问题，也有人文的、社科的维度。

着眼于社会因素的视角，符合当下颇受重视的健康社会决定论（Social Determinants of Health). 这种理论是世界卫生组织也认可的，它认为收入、教育、雇佣、工作条件、住房、视频安全、社会歧视、结构性冲突等诸多社会因素，对医疗卫生的结果有正面或者负面的影响。相关言论，我最早是从迈克尔•马尔默特（Michael Malmot）的《地位综合症：社会地位对健康和寿命的影响》（The Status Syndrome: How Social Standing Affects Our Health and Longevity. NY: Times Books, 2004)一书中就看到过。马尔默特当时问：如果某种传染病大规模爆发，是穷人还是富人首先得到疫苗？在19世纪的小说里，我们经常看到富人的孩子得了当时为不治之症的肺病。但实证研究会告诉你，穷人孩子得肺病死亡的机会更大。

从统计学上看，教育程度也决定健康。马尔默特的一位朋友对70多年来获得奥斯卡奖的人和获得提名但是永远没有得奖的人进行了对比研究，发现前者寿命比后者高出4岁左右。得个奥斯卡奖别的不说，寿命都要增添几年，难怪人们争先恐后！

到底是什么原因造成了这些不合理的联系？马尔默特的解释有很多，比如他说这些社会差异，导致人们的自主权（autonomy）、社会参与程度（social participation）不一样。如果一个人对自己命运的自主权大，那么他的“地位综合症”会减轻，这对寿命的影响是好的，反之亦然。

无论是马尔默特，还是《病毒贱民》中的特莱赛，提出这些社会决定论，均非推动穷人歧视。恰恰相反，他们都想推进社会公平。经济资源、教育资源、社会资源各方面的不公，让人们的健康都受到影响。社会各界，应该努力消除导致医疗卫生机会不均的隐形或者显性的因素。贫穷已经足够不容易了，社会如果不作干预，听任什么都没有的人再失去健康和寿命，那么人类社会未免也太可悲了。时下中国刚刚出台一系列政策，改革抗疫的举措，也不妨利用这个机会，从社会条件的视角，更为合理地平衡资源，改进医疗卫生的结果。

原载于《南方周末》