发现肺部占位，心情如同过山车

郭女士好不容易熬到了45岁，去年8月，趁着北京疫情不重，单位组织体检。她终于够得上年龄，郭女士单位效益一般，只有满了45岁才有体检福利。好在郭女士身体一向健康，对于有没有体检也不太在意。

这次体检套餐里有胸部CT，我国体检套餐里几乎都有肺癌筛查。有个呼吸病权威在某学术微信公众号上说，我国发现的肺结节一半低于50岁。这位权威本意是为了宣传他自己的某个肺结节筛查项目，强调年轻人要重视肺结节。

可是只要懂一点统计，就知道他的结论完全错误，我在该公众号留言质疑道：“年轻人的结节本应该比老年人更少，现在发现的结节一半来自于年轻人，到底是年轻人发病率增高，还是大量的年轻人在滥用检查？”，可惜没有回复。

虽然我在《肺结节前世今生》系列里指出，郭女士这样的肺癌非高危患者，做胸部CT是滥用检查，一般情况下，没有什么事情。但喝水都有塞牙缝的，上街散步也有被撞的风险。

也怪郭女士运气背，3天后，工会通知郭女士需要去体检中心提前取结果。

“啊，没有大事吧！？”郭女士既害怕也疑惑。提前去体检中心，这肯定是检查出有病，但是她自己没有任何症状，一点也没有咳嗽，怎么会有病？

该不是弄错人了吧？郭女士对自己的身体还是有些信心，但这么多年没有查体，心中还是忐忑，她第二天就请假，再次到了体检中心。

没有错。体检中心的人给郭女士的CT胶片和报告，报告上写得很清楚：右肺上叶占位，紧邻上纵膈。

“占位病变”是什么？这可能是中国特色的术语，是一种委婉的说法，该词本义是这里有一个病变占据了正常的肺部，往往暗指病变为癌症，但没有确诊。

一般来说，结节<3cm，如果结节继续变大，就采用占位这个词。而结节或者占位直径越大，癌症可能性越大。

工作人员没有明说，而是强调，您赶快到医院找医生看看。郭女士看工作人员吞吞吐吐，只得一脸疑惑回家，半路上用手机一查“占位病变”，吓得魂飞魄散。

占位病变就是癌症的委婉说法？！自己要over了？女儿还在上初中，怎么办？郭女士心脏砰砰地跳，后背出了一阵凉汗。郭女士心事重重，胸前象压着一块石头，她没有心事回家，索性直奔医院。

医生看到体检报告，询问了病史，建议郭女士把胸部CT打印出来，这样不用受再次辐射，可是郭女士很坚决，不愿回体检中心，担心体检中心不给CT胶片，另外怕体检中心查得不正确，耽误了时间，她宁可再次检查一下CT。

医生想了想，直接给开了增强CT。体检中心报告显示这是一个紧邻纵膈的病灶。纵膈是与心脏相连的大血管区域，在胸骨的后面。由于病灶和纵膈紧挨着，下一步应该做增强CT。增强CT能把血管和病变区分开，这对确定病灶大小、范围很有用，而且一旦要穿刺，也知道医生避开血管。

第二天CT结果出来了，取报告的时候，郭女士腿都在哆嗦，陪她来的丈夫，一把拽住她，不然郭女士真可能倒下。

果然肺部（图中红圈的地方）有一个占位病变。报告结论更是直接，“恶性肿瘤可能”，还有可能转移了，比预想的还差。

医生看到胶片和报告，说：你有没有以前的胸片或者胸部CT？

郭女士摇摇头，她觉得身体好，单位没有组织体检，她也就一直没有主动做体检。

医生说：要是有几个月以前，或者1-2年前的胸片和胸部CT，这个病灶的生长速度就知道了，病灶的性质也就好确定多了。如果没有资料，很难说病灶是什么性质。不管怎样，你需要住院！

最后的话，说得斩钉截铁，但也正符合郭女士的想法，赶快住院查清楚。

医生又说道：你现在得在门诊先做一个PET-CT，这个检查大概要1万元，在门诊做快一点，你边做检查，边等床位吧。

说罢，医生要郭女士到护士站做个住院登记，郭女士丈夫准备去登记，被医生喊住了，“登记要本人去才行”。

郭女士刚离开诊室，医生对郭女士丈夫挑明了：你老婆很可能是肺癌，PET-CT是无创检查中最准确的一个项目，PET-CT相当于彩色的CT，生长快的地方会显示为红色。肿瘤一般生长得快，所以在PET-CT上是红色的，这样降低了判断癌症的难度。

它不但能大致判断病灶是不是肿瘤，还能够判断肿瘤是不是转移了。要是转移了，可能做不了手术。现在右肺有个小结节，还不清楚是不是肺癌转移，需要用PET-CT来判断。

医生说得很快，郭女士丈夫没有完全听明白，郭女士就回到诊室。郭女士丈夫自然心领神会，不再提病情的事了。他一边安慰郭女士，一般等着医生打印检查单。

三天后PET-CT结果出来了。下面黄色箭头就是可疑的癌症病灶，左图中红色的怀疑是肺部的转移灶，右图中白色的就是占位病变，由于太红，计算机只能用白色来渲染，犹如太阳红得发白。

郭女士拿到报告不敢耽误，直接找上次接诊的大夫，大夫看了看报告。

PET-CT用SUV值代表病灶的代谢活跃程度，SUV值越高，软件渲染的颜色越红。患者占位病变SUV值达到18.5，而一般SUV大于3.5就怀疑肿瘤的可能了。根据这个报告，患者一般就是肺癌伴有肺内转移。

这下几乎实锤了，占位有很多病因，比如肺癌、结核、结节病、血管炎、良性肿瘤、感染等等。但大多数疾病的SUV值不如肿瘤和感染。但是感染或多或少，总有些发热、咳嗽、咳痰等症状。肺癌却可以无声无息地长大到晚期才被发现。

郭女士丈夫偷偷问大夫：下一步怎么办？要手术吗？

医生说：根据PET-CT，诊断肺癌问题不大。PET-CT对脑转移判断能力不足，您爱人还做一个头颅的核磁共振，看看有没有肿瘤的脑转移。由于目前只发现右肺上叶转移，如果没有脑转移，还有手术指征，可以直接到胸外科进行手术。能够手术的肿瘤，结局会好多了。

不过，由于手术前没有确诊，万一诊断错误，不是肺癌，可能这一刀就白挨了，虽说目前基本都是微创手术，对于皮肤而言，的确是微创，对于肺来说，创伤和传统的开刀一样，至少手术后支气管扩张基本免不了，术后半年患者可能会咳嗽、咯血。

郭女士丈夫听说可能白挨一刀，心中立即打退堂鼓，他问医生：

如果不做手术，要怎么办？

医生说：判断肿瘤的检查中，PET-CT已经是无创检查中的天花板，但无论做多少个无创检查，只要没有病理或者细胞学报告，都不算确诊。

不过，如果要想术前确诊，您必须进行穿刺，要么从体外穿刺，要么从体内穿刺。体外穿刺就是经皮肺穿刺，体内穿刺就是把支气管镜伸到病灶附近，从支气管镜的操作孔内穿一根细针，穿透支气管，直达病灶，抽吸一些病变组织。

穿刺肯定会出血，这样有可能造成癌症扩散。不过您的病灶紧邻气管，用支气管镜穿刺的转移风险不大。

郭女士丈夫总算听明白了：先手术，有一丝误诊肺癌，白挨一刀的风险；先穿刺，又增加转移的风险，好在自己的病灶紧邻气管，从气管内穿刺，转移的风险不大。

郭女士丈夫回去和郭女士稍加商量，马上决定，穿刺。穿刺得住院，已经快到十一假期，那就赶紧住院吧。

住院后很快做了支气管镜，几天后细胞学报告回来了，大夫简直不敢相信自己的眼睛，没有癌细胞。

这么大的占位，SUV值这么高，居然没有找到肿瘤细胞。

面对这样的结果，郭女士有些高兴，毕竟不是肿瘤，但病灶情况不明，心中还是不安。

如果不是肺癌，那是什么呢？实际上，医生还给郭女士抽血检查了很多肿瘤标志物，以及最先进的ct-DNA，这是比肿瘤标志物还要敏感的指标，不过，这些检查除了一个项目，同样也是正常的。

除了肿瘤，肺结核、血管炎等同样可以导致占位，病房的医生也都想到了，一一检查，这些检查也疾病正常。

这下，该医生挠头了。这样的情况非常少见，从临床表现和影像学资料，都高度疑似肺癌，可居然没有找到癌细胞！

• 是穿刺没有穿到病灶？

• 病灶不是均匀的，穿刺的地方正好没有肿瘤细胞？

• 难道是感染，只是没有检出致病的病原体？

• ....

  
  

大家猜来猜去，得不出答案。十一假期快到了，病房1周没有观察大夫查房，郭女士想来想去，还是先出院。

出院前，主治医师对郭女士交代：您的病还是没有弄清楚，由于第一诊断还是怀疑癌症，建议您节后再做一个CT引导下穿刺，这个穿刺的针粗一些，我们再做一些新的检查。

郭女士同意了，但她心中想，要不回家先用中医试试，这时候别说中医了，就是如来佛、或者太上老君，甚至耶稣，只要能弄好我的病，我都愿意信谁。

郭女士的朋友介绍她一个中医先生，开了几幅中药。郭女士没有什么感觉。郭女士本身就没有症状，治疗后没有感觉好转是理所当然。

有时候郭女士觉得自己和这个病简直是生活在平行世界，要不是CT、PET-CT片子摆在面前，还真感觉不到自己有病。这种不真实感，让郭女士很有一种在做梦的感觉。

由于服用中药，郭女士想看看疗效如何，她故意拖得晚一点再去医院复查。这次她趴在CT的检查床上，等待穿刺。

穿刺的第一步就是做CT，确定病灶的位置和大小，就像打靶先要确定靶在哪儿。

可是，CT室医师发现，郭女士的占位病变明显缩小了。下图中红圈内灰色就是占位病变，由于体位趴着，和上一个CT看起来不同。

穿刺没有继续做，在一旁观摩的病房大夫喊停，因为占位病灶明显缩小，肯定不是肿瘤，哪有肿瘤越来越小的？

主治大夫向躺在CT检查床上的郭女士说明了最新的情况。“现在，可以肯定您的病不是肿瘤，但是穿刺还是可以帮助弄清楚疾病的性质”，大夫总结道。

“不穿了”，CT台上的郭女士听说不是肿瘤，高兴得跳起来，一块石头从心头移开。只要不是肿瘤，而且病灶缩下来，对于病因郭女士并不在意。

郭女士继续服用中药，大概服了2个月。12月，新冠疫情在中国快速传播，郭女士不敢来到处走，也没有再服药，等疫情好转了，她又根本挂不到号，好不容易抢到了一个号，1月上旬，终于预约上CT检查。

图中黄色虚线就是以前的病变范围，现在病灶只剩下一点一点残留索条影，索条影就像一个皮肤上的疤痕，基本上是静止病变了。

郭女士的病基本划上句号，她长舒一口气，“真像做过山车一样！”。

可是，这个病是什么性质？谁也不知道。

还会复发吗？如果这个病是血管炎这样的疾病导致，今后还可能在肺部其他的地方出现类似的病灶，但这只是一种推测而已。

是中药治疗好的吗？很可能，中医很神奇，但也许是病灶自己吸收的，谁也能说清楚。

近几天碰到几个类似的病人，看起来象肿瘤，可是最后不是肿瘤。医学中总有这样一些小概率事件。

希望碰到占位的患者朋友，不要一开始就放弃希望，即使是肺癌，这些年的进展也很快，肺癌的生存期大大提高。

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