医保药品进院难需分类破解
最新版的国家医保目录将于2023年3月1日正式实施。近日，“财经大健康”披露，一些纳入医保目录近一年的药品，还面临进院难、报销难困境。
尽管多位医保专家表示这不是医保药品的普遍现象，但考虑到上述进院难、报销难的医保药品主要集中在部分肿瘤治疗、罕见病治疗领域，既关系到患者的救命和健康急需，又关系到创新药产业的研发投入变现，仍然值得在今年的医保药品落地进程中高度关注。笔者调研发现，主要有以下几种情况：
一种是没有在医院内外的购药渠道搭建桥梁纽带。在有的地方，面向零售药店的医保门诊统筹政策没有全面铺开，而在医院内部，医保基金中的统筹部分针对创新药，只能报销住院费用，不能报销门诊费用；还有一些地方虽然实施了医院—药店“双通道”的便民政策，但当地医院觉得既然药店可以报销，就没有采购药品动力，结果，当地药店又没做好接入医保系统的准备，最终导致医院—药店报销“两不搭”。
另一种是受制于公立医院药品配备目录“天花板”。国家卫健委规定，在公立医院中，三甲、二甲、基层医院的药品品规数量上限分别是1500种、1200种、800种。然而，医保药品多达2800多种。即便是大城市的头部三甲医院，也不可能配齐所有医保药品。对单一医院来说，购进一款医保药品的同时，就意味着要踢出另一款现有药品，“有进有出”牵涉到各科室、各公司之间的博弈。在跟老药竞争的过程中，纳入医保目录的创新药一旦缺乏品牌认知、渠道资源等优势，将挤不过这座医院准入的独木桥。
最后一种是各类考核指标“冷眼相待”高价医保药品。比如：在有的地方，当地医保局对公立医院设置了医保打包付费、结余留用等考核机制，当地卫健委设置了门诊/住院次均费用等考核指标，一些医院还在内部自行设置药品收入占比（药占比）等考核指标。这些考核固然有倒逼医院控制药品费用、优化临床质量的进步意义，不过如果“一刀切”执行，一些研发成本较高、治疗疑难症的高价医保药品就很容易被“误伤”，医院认为这类高价药拉低了考核而不愿意采购。
国家医保局成立以来，凭借中国这一全球最大规模市场换取创新药全球最低价格，但医保药品落地难、报销难却成为这一关键战略的突出障碍。如果在获得报销资格之后，医保药品达不到企业申报期间、专家测算期间的估算量/约定量，就会动摇参与医保谈判企业“敢于放心降价、降价必有回报”的信心。同时，社会大众对少部分药品“有价无药”“院内转嫁院外，院外高价药”的耐受力也在逐年消耗，“看病贵”问题仍然没有得到根治。
为确保医保药品可以实现及时、足额、便捷报销，笔者建议厘清问题根源，精准分类施策：
首先针对信息原因缺药。鉴于每家医院不可能配齐所有医保药品，不同地区、不同等级、不同专科医院的药品配备目录差别很大。这时候，各级卫健委、医保局就要联动起来，动态更新当地每家医院的药品目录，并发布在官网上，供社会公众查询。
其次是管理原因缺药。在一些地方，虽然卫健委、医保局并未制定“一刀切”的卫生经济政策，但是某些医院管理层不擅长精细化管理，而是把控费导向政策层层传导到各临床科室，甚至传导给一线医护人员，把白衣天使逼成了精明算账的生意人，最终不愿意给患者开具医保药品的处方。有鉴于此，各级卫健委要加强对医院运营管理、财务管理的督导，严禁将创收/控费指标摊派给医护人员。
最后才是政策原因缺药。要大幅提高各类医改政策之间的协调性，防止“政策打架”或“政策卡壳”：
第一，为解决院内院外购药渠道衔接不畅的问题，最关键是建设城市级处方流转平台，通过社会化药店的信息系统同医保局打通，逐步提高零售药店在医保账目管理、患者药事服务等方面的规范性。同时还要防止有的医院、医生通过“处方流转单”截留患者，院外购药的决策权要从医生交还给患者。
第二，为解决公立医院药品配备“天花板”问题，长远而言应当逐步取消医院药品品规数量等限制，回归到医院、医生按需购药；短期内也要对医院现有用药进行临床综合评价，将一些已被验证为无效药品及时清理出院，为其他好药留出进院空间。
第三，为解决各类考核指标“卡死”医保药品问题，一方面是设置一些激励性指标用来对冲限制性指标，比如：考核定点医药机构的医保药品配置率，考核公立医院为采购医保药品开设药事会的频度；另一方面是在既有控费指标中网开一面，比如：对容易被误伤的高价医保药品实施单列支付，使之既不占医保总额预算，也不进行次均费用考核，更不对报销金额封顶处理，从根本上消除医院合理用药的顾虑。
（作者系价值医疗顾问专家委员会秘书长）
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