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患者15天必须出院?超过15天医保还给报销吗?一文说清两会热议的医保问题

患者15天必须出院?超过15天医保还给报销吗?一文说清两会热议的医保问题

健康

近日,十三届全国人大五次会议的第6976号建议提到,为了提高“病床周转率”,部分医院规定住院患者15天必须出院[1]


也有网友留言表示,的确遇到过医院“严格执行”15天出院的情形——即便病还没好,也被要求出院。还有网友留言,个别乡镇卫生院要求“住院花费人均不得超过1600元,住院不得超过6天”,比15天还要短[2]


另外,由于每个病种有医保付费的限额,患者住院期间有些检查可能做不了,只能出院换科室做,带来很多不便。


面对这些信息,大家不免担心,住院15天必须出院到底是不是真的?如果病没好也会被强制出院吗?超过15天如果还得住院,会不会医保就不报销了?


面对这些疑惑,我们一起来看看医保局的具体规定。



我们先说答案:国家医保局和各级医保部门都没有患者住院时间的限制,享受医保待遇也与患者住院天数没有关系。


那15天的住院限制是从哪来的呢?



这与部分地区为了遏制过度医疗而采取的措施有关。例如,针对医保定点医院,有人均住院费用、住院时间、年度费用总额等不同形式的限制。


这些限制的初衷,是为了控制医保费用中的一系列不合理开支。


举例来说,对患者单次住院时间的考核,原本是医保局对医疗机构的总费用进行控制,防止对患者进行大量不必要的检查、放置过多的医疗耗材(比如心脏支架)等过度医疗措施,并非是对单个病患的花费的机械控制。


但在推行过程中,一些基层医疗机构为了自身利益,没有顾及患者具体的疾病和情况,把医保控费“简单粗暴”地直接平摊到每个患者头上,用人均费用和“15天”的住院时间限制,来完成指标。


因此,“患者15天必须出院”并不合理,也不合规。医保局回应,将联合卫健委等有关部门,加强监督考核,防止类似事件出现。



看到国家医保局的回应,大家可以放心了。如果的确是出于病情需要,住院超过15天,医保依然会给报销。根据国家医保局的规定,不予以报销的,主要是以下几种情况。



除了上述情况,我们知道,医保支付时,设有“起付线”“封顶线”


“起付线”是指个人先行支付、医保开始支付的计算起点。对于“三个目录”内的医疗费用,患者自己要先承担起付标准以下的费用,起付标准以上的部分再由医保基金按规定、按比例报销。起付线各地不同,一般为几百到一千元出头不等。


“封顶线”则是医保基金的最高支付额度,即参保人在一个年度内累计从医保基金获得报销的最大限额。需要注意的是,这里规定的是一个年度的累计最大额度,而非单次住院的费用和天数限制。



对于老百姓而言,医保就是“看病钱”和“救命钱”。既要防止这些钱被滥用,又要保证用在“刀刃”上,真正地帮助老百姓把病看好。



如何防止“住院15天必须出院”等类似情况再次发生?国家医保局也给出了官方回复[1],表示将联合国家卫生健康委员会等有关部门,加强监督考核,持续增强参保患者获得感、幸福感。


具体措施有:

1. 继续深入推进总额预算下的多元复合支付方式改革,推进疾病诊断相关分组(DRG)付费和基于大数据的按病种分值(DIP)付费,不断完善支付政策,调节医疗费用支出结构,将参保人的“救命钱”用实用好。


2. 细化绩效考核指标,加大对实际医疗费用负担等指标的考核力度,重点防范推诿病人、分解费用、降低服务质量等违规行为,实现医保基金使用绩效和医疗服务质量的提升。



审核医生:王菲

中山大学附属第七医院消化中心副主任医师


参考文献

[1]http://news.cyol.com/gb/articles/2023-03/06/content_enB4Xzu4PO.html

[2]https://m.weibo.cn/status/4875933523120656

[3]http://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2021-08/11/content_5630791.htm


*腾讯医典内容团队出品


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