31.03.2023

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导读：中国医保目录一般每年调整一次，此次临时纳入新冠药品开了一个特例。

作者 | 第一财经 郭晋晖

3月31日到期的新冠临时特殊医保报销政策即将回归常规医疗保障。从4月1日开始，参保患者符合规定的新冠医疗费用，将与其他20余种乙类传染病实施相同的医保报销政策。

30日，国家医保局财政部国家卫生健康委国家疾控局四部门发布《关于进一步做好新冠患者医疗费用保障工作的通知》（下称“通知”），按照《中华人民共和国传染病防治法》等法律法规中关于乙类传染病的防治要求，明确了4月1日后新冠患者医疗费用保障政策。

国家医保局医药管理司负责人在答记者问中表示，4月1日后新冠患者医疗费用保障政策总体考虑一是调整新冠特殊医疗保障政策至常规医疗保障政策；二是对新冠诊疗方案内尚未正式纳入医保目录的药品，如符合有关条件，可临时性纳入医保支付范围；三是对个人负担较重、符合救助条件的新冠患者及时给予医疗救助。

新冠医保报销政策适时调整

国家医保局医药管理司负责人表示，目前全国疫情已趋平稳，防控形势总体向好。为贯彻落实党中央、国务院关于新冠疫情防控平稳转段的决策部署，因时因势动态优化医保政策。

2020年初，国家医保局及时实施“两个确保”，确保患者不因费用问题影响就医、确保收治医院不因支付政策影响救治，对确诊为“新型冠状病毒感染肺炎”等患者采取特殊报销政策。

中国社会科学院经济研究所公共经济学研究室主任王震表示，“乙类甲管”的新冠医保报销政策是我国应对新冠对社会面的巨大冲击，为稳定就医秩序和社会秩序、快速遏制疫情的蔓延而在特殊时期采取的特殊性政策。现在新冠病毒的感染面和致病力都已经下降到跟其他乙类传染病差不多或相似的水平，甚至还要更低，这一政策已经没有存在的必要性，新冠医保报销政策应该回归到医疗保险的基本保障原则上。

中国政法大学政治与公共管理学院副教授廖藏宜对第一财经表示，今年1月，在当时新冠肺炎疫情发展态势尚不明朗的情景下，国家医保局联合四部门下发了实施“乙类乙管”后优化新冠感染患者医疗保障的相关政策，提出在3月31日前的过渡期内，仍然由医保和财政共同承担，以及可临时扩大医保药品目录，这对于平稳度过疫情感染高峰，稳定社会预期非常重要。

国家医保局医药管理司负责人表示，新冠患者医疗费用临时特殊保障政策，一是扩大医保支付的药品范围，二是对住院费用实施全额保障，三是对基层门诊费用实行专项保障，参保患者在基层医保定点医疗机构发生的与新冠病毒感染救治有关的门急诊费用，原则上不设起付线和封顶线，报销比例不低于70%。上述政策先行执行至2023年3月31日，有效保障了新冠患者就医用药需求，缓解了大医院医疗压力，助力群众平稳度过感染高峰期。

今年以来，新冠疫情已经趋于稳定。中国疾控中心的数据显示，3月23日的阳性人数已经从去年年底的694万降至3575人，新冠感染人数大幅降低。

“现在新冠疫情已经进入了低潮期，新冠医保报销政策也应该尽快回归‘乙类乙管’，即按照现行的乙类传染病支付规则来进行管理。”廖藏宜说。

一位地方医保部门的负责人对第一财经表示，现在每天新冠医保报销的个案非常少，即使还有下一步的疫情，将新冠纳入乙类传染病管理医保也是能够保障患者医疗费用的，不需要单独再出专门的报销政策。

新冠医疗费用报销回归常规医保

通知要求，调整新冠患者医保报销政策。将住院费用全额保障、门诊专项保障等特殊保障政策转为常规医疗保障政策，参保患者符合规定的新冠医疗费用与其他乙类传染病实施相同的医保报销政策。各级医保部门对符合规定的新冠病毒感染患者医疗费用要及时进行结算。基本医保、大病保险按规定支付后，个人负担仍然较重、符合医疗救助条件的，按规定给予分类救助。

中国政法大学社会法研究所所长娄宇对第一财经表示，“乙类甲管”的医保报销政策是依照传染病防治法和社会保险法来各自分工的，依据公共利益的范围来划定公共财政和医保的界限。按照传染病防治法，对个人身体健康危害比较大，扩散比较容易的甲类传染病涉及公共利益，应该由公共财政来负担，但乙类传染病扩散能力弱，仅仅是患者自身身体健康利益，就应该由医保来买单。

王震表示，新冠乙类甲管的医保政策主要“特殊”在财政承担了兜底责任。医保主要是将新冠药品纳入医保目录，住院按照医保制度来报销，但在医保框架内报销之后，剩下的由财政来兜底，新支付政策最大的变化是财政资金退出了。

通知提出，将住院费用全额保障、门诊专项保障等特殊保障政策转为常规医疗保障政策。

廖藏宜表示，“常规医疗保障政策”即遵循现有的常规报销政策，由基本医保先行支付后，再由大病保险和医疗救助予以补充报销，患者治疗用药报销需严格符合基本医保药品目录范围；而在乙类甲管时，可以执行临时医保药品目录，以满足患者多样化用药需求。

王震表示，“同病同待遇”是社会保险法的基本理念之一，也是我国新冠报销政策回归到常规医疗保障政策的重要依据。“对人身体健康危害性相差不多的疾病，不管新冠病毒感染，还是其他疾病，医保应该给予同样的待遇保障，这就是医保公平性的原则。”王震说。

新冠患者治疗费用下降

回归常规医疗保障之后，患者医疗费用会出现自付部分，民众比较关心新冠诊疗费用是否会有大幅增加。

廖藏宜表示，从大的方向和原则看，因为新冠已经趋于平稳，根据中国疾控中心数据，3月23日的总就诊人数已经较峰值下降了84.1%，其中农村地区下降88.2%，城市下降82.3%，因新冠病毒感染住院的患者较峰值下降了99.6%，其中3月23日重症仅5例。基于上述数据，可以非常清晰地看到，全国层面新冠诊治费用显著下降。

“回归到个体层面，财政不再兜底后，患者个人负担会有所增加，根据国家医保局统计数据推算，预计增幅15%-30%之间，但是对于这部分患者，根据党中央、国务院避免因病返贫的总方针，地方民政、乡镇等救助部门也会视具体情况予以适当保障，整体来看，患者的负担是安全可控的。”廖藏宜表示。

上海市公共卫生临床中心副主任凌云对第一财经表示，政策调整后财政托底的部分没有了，患者个人负担有可能增加，有关部门也为此做了很多应对。因为进口的抗病毒药进入指南比较早，价格也比较高，要1500~2000元/盒左右，国产药物相对比较价廉，之前医保跟财政托底的费用相对比较高，之后由于医保谈判的成果，药物治疗费用也会有显著下降，所以总体新冠患者的治疗费用还是有显著下降的。

通知要求，各级医保部门对符合规定的新冠病毒感染患者医疗费用要及时进行结算。基本医保、大病保险按规定支付后，个人负担仍然较重、符合医疗救助条件的，按规定给予分类救助。

符合条件的新冠治疗药品可临时纳入医保

目前，国家新冠诊疗方案内的部分治疗药品尚未正式纳入医保药品目录。此前对有关新冠治疗药品的医保临时性支付政策将于3月31日到期。

通知要求，国家新冠诊疗方案内且被列入“疗程治疗费用与医保目录内同类药差异较小”类别的新冠治疗药品，可临时性纳入医保基金支付范围。

截至目前，国内获批上市的口服小分子抗新冠药物已经增至6款，包括Paxlovid（奈玛特韦片/利托那韦片）和Molnupiravir（莫诺拉韦胶囊）2款进口药物，以及阿兹夫定、民得维、先诺欣和乐睿灵4款国产药物。

国家医保局医药管理司负责人表示，近日，部分药品生产企业积极响应国家医保局前期出台的新冠治疗药品价格分类管理政策，发布了有关药品的价格公告。目前，氢溴酸氘瑞米德韦片（民得维）、先诺特韦片/利托那韦片（先诺欣）的最新价格，以及来瑞特韦片（乐睿灵）的首发报价，均不高于医保目录内小分子新冠药最大疗程治疗费用的1.8倍（即630元/疗程），符合“疗程治疗费用与医保目录内同类药品差异较小”等条件，将临时性纳入医保支付范围。后续，其他新冠治疗药品的价格如果符合条件，医保也将按规定临时支付。

3月28日，上海阳光医药采购网公示广东众生睿创生物科技有限公司来瑞特韦片（商品名：乐睿灵）首发价格为628元。在乐睿灵首发报价信息“疗程费用比”一栏中公示了已在医保目录中的阿兹夫定的疗程费用：平均445元/疗程（医保前540元，医保后350元）。

廖藏宜表示，从公平公正可及的角度来看，2022年纳入国家基本医保报销目录的药品都经过专家严格评审和科学测算，是医保基金可承受的价格标准。因此，对于目录外的药品，只要疗程治疗费用和目录内药品差异较小，即可以纳入临时医保报销，这样一方面可以丰富临床和患者的用药选择，另一方面可以给药品研发企业适当回馈，有利于稳定企业的预期。

有知情人士对第一财经表示，我国医保目录是一年调整一次，此次临时纳入新冠药品也是开了一个特例。从通知的内容来看，对于新冠药品，不区分药品技术路线，不区分国内外企业性质，只要符合卫健委诊疗方案并在价格标准之下，均可以临时性纳入医保支付范围，以便为患者提供更多更可及的药品。

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