关于结核病治疗，有一个好消息和一个坏消息

2022-06-12 13:06

*仅供医学专业人士阅读参考

疗程过长一直是影响结核病防治效果的重要因素之一。目前全球药物敏感结核病的治疗周期为6个月，而耐多药结核的治疗周期更是长达12个月以上。

撰文 | 田栋梁

来源 | “医学界”公众号

好消息是，世界卫生组织上月发布了更新的药物敏感结核（DS-TB）治疗指南，有条件推荐了新的4个月短程化疗方案，这被国家传染病医学中心复旦大学附属华山医院结核病研究团队解读为：结核病短程化疗已推开“4M”时代的大门。

在首都医科大学附属北京胸科医院、中国疾病预防控制中心结核病防治临床中心主任助理刘宇红看来，能够把药物敏感结核病疗程缩短两个月“肯定是好事”。她对“医学界”说：“现行的6个月治疗方案，全世界已经用了三四十年了，世卫正式推荐4个月疗程方案，对我们从事结核病防治的人来说肯定是非常鼓舞的消息，也是特别好的事儿。”

坏消息是，中国要想推广使用4个月治疗方案，还有一系列问题需要解决。

4M时代离中国有多远

疗程过长一直是影响结核病防治效果的重要因素之一。目前全球药物敏感结核病的治疗周期为6个月，而耐多药结核的治疗周期更是长达12个月以上。

结核病短程化疗虽已推开“4M”时代的大门，但刘宇红认为，中国要想迈进这个大门，还面临着几大问题。

高剂量利福喷丁在我国的使用面临巨大挑战。被WHO最新写入指南的4个月方案（异烟肼、利福喷丁、莫西沙星以及吡嗪酰胺组成的方案，即2HPMZ/2HPM）中，利福喷丁的剂量用到了每日1200mg，而目前6个月方案中是首先使用利福平，对于肝功能不好、或者是对利福平不耐受的老年患者，才会间歇使用利福喷丁，每周服用两次，根据患者体重每次服用450mg-600mg。

“目前在国内高剂量利福喷丁为超说明书使用，而且没有足够的研究数据证实其安全性，所以这是一个很大的挑战。和一些临床医生聊这个方案时，他们也有很大的担心，”刘宇红说。

莫西沙星的耐药问题，是4个月方案在我国需要面对的第二个问题。莫西沙星是第四代氟喹诺酮类抗生素，中国的喹诺酮类抗生素耐药问题非常严重，“全球结核病患者中氟喹诺酮类药物的耐药率在1%-2%水平，中国差不多高达20%多，耐药率如此之高，也限制了这个方案在中国患者人群中的使用。”

稳妥的解决方式是对使用该方案的患者进行药敏测试，但刘宇红指出，目前市场上还没有类似于GeneXpert可以快速、简便地检测氟喹诺酮类药物敏感性的工具，传统的药敏试验或耗时长、或设备技术要求高，很多基层医院不能开展。快速获得氟喹诺酮药物耐药性结果是推广4个月方案需要面临的另一挑战。

4个月方案虽然缩短了两个月的疗程，但这一方案所需的治疗费用却并未随之降低，与当下常规使用的6个月方案相比，所需的药品费用反而高出许多，这是刘宇红认为需要面对的第三个问题。

高剂量利福喷丁和莫西沙星的费用较高，这是是导致4个月方案所需费用高涨的主要原因。刘宇红粗略的算了一笔账，4个月的2HPMZ/2HPM方案的药费至少需要4000元，这是目前6个月标准化方案的数倍，还不包括大剂量使用利福喷丁后，可能同时要更频繁的监测患者肝功能、处理不良反应所需的费用。

最后是剂型的问题。6个月疗程方案已经使用了几十年，临床上已经普遍使用固定剂量复合制剂（FDC），使用6个月疗程方案的结核病患者，每次只需要服用两三片药物即可，从而避免了患者不规范服药，也提升了治疗依从性。

“新的4个月方案尚没有FDC，利福喷丁用到1200mg就得吃8片，再加上其它三种药，病人每次都要吃一大把药，这对患者也是一个挑战。”刘宇红说，“除了治疗方案本身的有效性安全性外，我认为这些问题也都是需要考虑的。不光是临床专家，还需要国家规划的管理者、防治专家、甚至医保、基层等相关部门充分讨论达成共识后，这个方案才可能进入我国指南，得以在国家层面推广应用。”

鉴于WHO当前也只是有条件的推荐4个月疗程方案，因此华山医院结核病研究团队在分析文章中也表示：如要尝试使用4个月方案，更建议在病情较轻的患者中使用，病情较重较复杂的患者仍采用传统6个月方案不失为一种稳妥的策略。但从整个公共卫生负担角度，如果更多的肺结核能早发现，在启动治疗时病情较轻，大部分病人只需要接受4个月治疗，对节省整个公共卫生资源的意义极其重大，虽然起步阶段有一些现实困难，但作为行业同道的努力方向应该成为广大从业者的共识。

结核还是一个常见病

虽然近两年来对于传染病的关注都集中在了新冠疫情上，但结核病的防治在中国从来都不是一个小问题。

在全球30个结核病高负担国家中，中国高居第二。根据国家卫健委疾病预防控制局发布的数据，2021年全国肺结核发病数639548例，死亡1763人。而根据世卫组织发布的“全球结核病报告”估算，中国每年新发结核病患者人数超80万人。2022年的前4个月，中国每月结核病的死亡人数都超过了300人。

作为一种由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，结核病可以侵及患者的许多脏器，尤以肺部结核感染最为常见，肺结核约占结核病的80%左右。呼吸道传播是肺结核的主要传播途径，正在排菌的肺结核患者咳嗽时，会将结核杆菌排出到空气中，从而使健康人群被感染。

刘宇红指出，感染结核菌并不意味着一定会发病，也不会引起传播。全世界大约有1/4的人口都感染了结核，这意味着中国感染人数超过3亿人，其中约有10%的结核菌感染者会在一生中发病。“哪些人会发病、什么时候发病都是未知数。”

虽然结核病被视为穷人病，但城市白领也并不能免于结核病的威胁。刘宇红说：“北京是全国结核病发病人数较低的城市之一，每年大约也新增七八千新病人。”

艾滋病毒携带者等免疫系统受损者、营养不良者、糖尿病患者、烟草使用者等，都面临着更高的患结核病风险。因此除了贫困人群外，都市中工作压力较大的白领、过度减肥人群、学习压力较大的学生群体，都是结核病容易暴发的风险人群。近些年里，中国的校园中就曾有多次结核聚集性疫情发生。

刘宇红指出，老年群体也是结核病患者中一个需要重视的发病人群。“我国老年结核病患者的比例在增高，可能是在年轻时感染了结核菌，身体健康状况较好时没有发病，年老后因免疫力降低导致了发病。”

虽然我国每年新增数十万结核病患者，但这个疾病受到的重视程度还远远不足，不仅公众在日常生活中意识不到结核病的威胁，在刘宇红看来，现在一些综合医院的医生都不觉得结核病是一个常见病，都不会在他们的诊疗工作中首先考虑，“很多时候，呼吸科医生对患者排查了一圈，最后才会想到排查结核。所以希望综合医院的医生能够在脑子里有结核这根弦，结核病并未绝迹，离我们也并不远，还是一个常见病。”

有传染性的结核病人需要“管”起来

新冠疫情两年多来，中国人早已习惯了封控、隔离等疫情防控措施，各地也都建起了永久性方舱医院。这是因为新冠肺炎虽属乙类传染病，但采取的是甲类传染病的预防、控制措施。

同为乙类传染病的肺结核就没有这个待遇了。北京胸科医院副院长李亮一直呼吁，有传染性的结核病人应该住院治疗，刘宇红也认为结核病患者住院治疗肯定是好事，“首先肺结核是传染病，从公共卫生的角度，处于传染期的病人住院治疗，就不会在社会和家庭内造成传播。另外病人住院期间在医务人员的管理下，治疗依从性和规范性都有保障，药物不良反应也能及时发现，还能更好的对患者做健康宣教。”

但结核病人的治疗周期太长，而目前的医疗资源有限，医院的床位使用都非常紧张，结核病人长期住院治疗很难实现。“即使我们希望处于传染期的肺结核病人能够住院治疗，等没有传染性时再出院，即使是这样也很难做到，像有些耐药患者，两三个月还不转阴，一直住院就没有收入了，而住院费用也不能全部报销，所以很难对病人要求什么。”

结核病治疗最困难的就是耐药性肺结核，我国耐多药结核病患者占7%左右，每年新增耐多药患者6万多人。“耐多药患者的治疗周期一下增加到了12个月，我国耐多药结核病治疗的长程方案长达18到20个月，大部分患者都需要用到长程方案。”

相比药物敏感结核病治疗费用仅需几百元钱，刘宇红指出，无论是长程方案还是短程方案，耐多药结核病的治疗费用都很高，仅药费就高达十几、二十几万，还不包括治疗期间的检查费用，而且耐多药结核病的治疗成功率只有54%左右。

“这也不是说剩下的一半患者完全是治疗失败了，因为治疗疗程太长了，有一些病人在治疗随访中丢失了，我们不掌握这些人的信息了，有案可查的治疗成功率就是这么多，全球的耐多药结核治疗平均水平也是如此。”

此外，耐多药肺结核患者一旦造成传播，被传播者也将是耐多药结核。鉴于此，刘宇红认为，应该对耐多药患者实施免费治疗，“毕竟耐多药结核患者并不多，每年新增六七万患者。”

专家简介

刘宇红

现任首都医科大学附属北京胸科医院/中国疾控中心结核病防治临床中心主任助理兼办公室主任，博士研究生导师，副教授。曾先后在国家结核病参比实验室、世界卫生组织驻华代表处遏制结核病部门工作，有三十余年结核病防治、科研工作经验。

目前主要学术兼职包括：中华医学会结核病学分会常委、中华医学会结核病学分会预防控制学组组长、WHO西太区结核病技术咨询组（TB-TAG）成员、WHO西太区绿灯委员会（rGLC）专家组成员等。

来源：医学界

责编：燕小六

校对：臧恒佳

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