刘震宇教授：ACS抗凝治疗，这四种药物你用对了吗？｜4C 2022

急性冠脉综合征（ACS）的主要发病机制是不稳定斑块导致的血栓形成。根据血栓成分、阻塞程度、心电图改变等，ACS可被分为非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。

从理论上来讲，ACS患者即需要进行抗血小板治疗，又需要进行抗凝治疗。事实上，早在1996年JAMA发表的研究便证实，NSTE-ACS患者在抗血小板治疗基础上加用抗凝药物可进一步降低ACS死亡和心梗风险。

2020 ESC NSTE-ACS 指南同样推荐，所有ACS患者（尤其是在血运重建术中）均应根据缺血和出血风险，在抗血小板治疗基础上加用口服抗凝药物（Ⅰ，A）。

在ACS抗凝治疗中，目前可用的药物主要有4种，肝素、依诺肝素、磺达肝葵钠和比伐卢定。其中，肝素和依诺肝素是两种非选择性抑制剂，可同时抑制抗凝血因子Ⅹa与Ⅱa；磺达肝葵钠是一种选择性间接性抑制剂，仅可抑制Ⅹa因子；比伐卢定是一种直接凝血酶抑制剂，可抑制Ⅱa因子。

1.早期保守策略

NSTE-ACS患者具有很强的异质性。在早期部分患者并未进行冠脉造影，但根据指南推荐患者需进行抗凝治疗。此时，NSTE-ACS患者可应用普通肝素、依诺肝素和磺达肝葵钠进行治疗。没有相关证据表明，NSTE-ACS患者可应用比伐卢定进行早期保守治疗。

●监测aPTT，进一步调整剂量。

●无需常规监测。

●固定剂量；

●无需常规监测。

依诺肝素和磺达肝葵钠这两种药物是小分子药物，最长用药时间为8天，因此可能存在抗凝药物蓄积的问题，从而增加出血风险。另外，这两种药物都经过肾脏排泄，肾功能不全患者应调整剂量，如下表所示。

2.早期侵入策略

根据冠脉造影结果，部分患者可能要进行PCI治疗，但NSTE-ACS患者在进行PCI前或先进行保守治疗。保守治疗时的抗凝治疗强度或与PCI中不同，因此从PCI前向PCI中的抗凝治疗转换是此类患者抗凝治疗的难点，下表给出了PCI术前和术中抗凝药物的应用情况。

值得注意的是，为防止出血风险增加，PCI前12h内接受依诺肝素皮下注射的患者，在PCI过程中不应使用普通肝素（Ⅲ，B）。

PCI前使用磺达肝癸钠进行抗凝的患者，不应再单独使用磺达肝癸钠的情况下进行PCl，应同时使用其他具有抗Ⅱa因子活性的抗凝药物。

由于STEMI患者应尽快进行再灌注治疗，因此不涉及从PCI术前向术中过渡的问题。

1.直接PCI

●监测ACT，进一步调整剂量。

●无需常规监测。

OASIS-6试验显示，在直接PCI患者中，如果使用磺达肝葵钠代替普通肝素，30天死亡/心梗风险会明显增加，导管内血栓、冠脉并发症等风险也增加。

●无需常规监测。

为什么比伐卢定应用要维持至术后4h呢？

早期研究显示，在直接PCI患者中，使用比伐卢定时术后24h的急性血栓风险显著增加（vs 肝素）。为此，后续研究探究了其原因，显示比伐卢定的半衰期较短，停药时抗凝效用很快减弱/消失，但STEMI患者口服抗血小板药物起效慢，因此应延长比伐卢定应用时长。

2.溶栓

●监测aPTT，进一步调整剂量。

●无需常规监测。

●无需常规监测。