李学斌教授：宽QRS波心动过速的鉴别诊断，室速 or 室上速？｜CCIF 2022
➤室速；
➤室上速伴异常心室内传导：
✓室上速伴差传，大多数为功能性束支阻滞频率依赖性，
✓室上速伴预激，
✓窦性心律下已存在RBBB、LBBB（心动过速时图形与窦性心律相同），
✓因药物或电解质导致的宽QRS波：
按起源部位分类时，宽QRS波心动过速可分为：
➤室速（His束以下）；
按RR间期规则性分类时，宽QRS波心动过速可分为：
➤规则的宽QRS波心动过速：
✓室性心动过速，
✓室上性心动过速；
➤不规则的宽QRS波心动过速：
✓房颤伴显性预激，
该如何进行宽QRS波心动过速的病史采集？
采集以下病史有助于鉴别宽QRS波心动过速：
➤既往无心动过速史，心梗后发生的宽QRS心动过速，90%以上为室速；
➤心脏正常有多年反复发作心动过速史者多为室上速；
此外，了解患者既往心动过速的终止手段有利于判断患者为室速还是室上速。可通过以下方式终止者多为室上速：
➤兴奋迷走神经能终止者；
➤异搏定、ATP能终止者；
如何通过心电图来鉴别宽QRS波心动过速？
➤50%的室速存在室房分离；
➤30%的室速存在1:1室房逆传；
识别室房分离的注意事项：
➤室房分离时的P波在R波振幅较低的导联最容易识别，一般在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联（风吹草低见牛羊）；
➤体表心电图具有一定的局限性：频率快、QRS波过宽；
➤食道电图有助于识别；
发生条件：
➤心室率常<140次/分；
➤无室房逆传；
QRS波呈RBBB图形：
➤V1导联出现rSr、rsr、rR、rRS时，是室上速合并室内差异性传导；
注：
➤QRS波形态较预期RBBB或LBBB形态差别越大，则越可能是室速。
胸前导联：
➤正向同向性：诊断室速的敏感性60%-70%，
Brugada及其同事总结了一个室速诊断的程序，其敏感性达99%，特异性达97%。按照这个程序，如果心室图表现出以下4个室速标准的任何一个，即可诊断室速：
➤所有胸前导联QRS波均不呈现RS型（负向同向性）；
➤如果任一胸前导联出现RS型，其R至S最低点＞100 ms；
➤出现房室分离；
➤成人的正常QRS波时限为80-110 ms；通过间隔时间为40-50 ms；
➤QRS波时限≤140 ms，可见于室上速伴差异性传导和左室特发性室速；
Akhtar提出具体诊断VT的标准：
➤右束支阻滞：QRS>140ms；
➤RR间期绝对规则，相差＜10 ms，可见于室上速；
➤RR间期基本规则，相差＜40ms，可见于室速；
如何处理宽QRS波心动过速？
心律失常对血液动力学影响主要由以下因素决定：
✓频率：心率在40-160 bpm之内心脏可以代偿，保持心搏出量；
✓持续时间：心律失常持续时间越长，对血液动力学影响越大，并有累积作用。心律失常时间过长可引起心衰；
✓房室收缩顺序：室上性心律失常对血液动力学影响小，室性心律失常使心房的辅助泵血功能丧失；
✓心室收缩顺序；
2019 ESC 室上速指南推荐：
➤急性：
✓伊布利特推荐级别由Ⅱa升至Ⅰ，
✓氟卡尼/普罗帕酮由Ⅱb降至Ⅲ，
✓维拉帕米和地尔硫䓬推荐级别由Ⅰ降至Ⅱa，
✓β受体阻滞剂由Ⅰ降至Ⅱa，
➤慢性：
✓多非利特、索他洛尔、氟卡尼、普罗帕酮、普鲁卡因胺、奎尼丁和丙吡胺未提及。
➤心房或经食管起搏终止的推荐级别为Ⅱb，
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