关于心衰容量管理，张宇辉教授总结了这些要点！｜CCIF 2022

✎液体负荷影响心衰预后：水肿越重（水钠潴留），预后越差（复合终点-死亡、再住院及非预期就诊）。

图1 心衰时体液负荷增加的机制

2018年发布的《心力衰竭容量管理中国专家共识》推荐，应多维度、多层面进行容量状态评估。

最后，分析血容量增加的组分，即红细胞和血浆容量所占比重。

《心力衰竭容量管理中国专家共识》推荐，根据以下3步进行容量状态的评估：

第一步：根据症状、体征初步判断容量状态；

第三步：行有创监测评估。

✎容量不足：无淤血症状，同时皮肤弹性差、干燥、眼窝凹陷。

淤血症状的改善是容量控制达标的直接反映。

✓血压下降、心率加快，可由于容量超负荷引起心衰加重所致，也可因有效循环血容量不足所致。采用卧立位试验，患者平卧2 min以后测量卧位血压和心率，待患者站立1min以后测量立位血压和心率，如果收缩压显著下降（> 20mmHg）或心率明显升高（≥30bpm），提示存在容量不足。

1.胸片

肺上叶血管扩张、肺淤血、肺泡间质水肿、胸腔积液、克氏线等征象提示容量超负荷。

2.血液浓缩指标

红细胞比容、血红蛋白浓度、白蛋白水平、总蛋白水平、血钠等进行性升高，除外其他原因后，提示容量超负荷已纠正、甚或出现了容量不足。

这些指标绝对值与容量负荷相关性差，动态监测指标变化趋势更有助于临床判断。

3.肾脏功能指标

血肌酐、尿素氮是反映肾灌注和肾损害的指标。血尿素氮/血肌酐比值>20∶1，尿钠、氯浓度降低，尿肌酐/血肌酐、尿比重或渗透压升高等均提示容量不足。

4.利钠肽指标

根据利钠肽进行容量评估时一定要动态监测利钠肽水平，确定患者"湿体质量"（容量负荷过重时）和"最佳容量"对应的利钠肽值。

注意：①容量超负荷不是利钠肽升高的唯一原因，去除容量超负荷后利钠肽不一定下降；②不能采用利钠肽的绝对数值作为确定容量状态的阈值，个体间会有差异。

5.超声心动图

下腔静脉塌陷指数下降、下腔静脉直径增宽、出现肺部B线等提示容量超负荷。E/e′>14提示左房压升高，可反映血流动力学淤血。

1.测定中心静脉压

可反映右心前负荷，简单、易操作。中心静脉压正常值范围为5～12 cmH2O。监测中心静脉压应同时监测心输出量及组织灌注，动态观察其变化趋势，不能依据一次测量值判定。

2.漂浮导管检查

可提供肺毛细血管楔压、肺动脉压、心输出量、中心静脉压等血流动力学信息。

低血压伴肺毛细血管楔压<14 mmHg，适当补液后，如果血压回升、尿量增加、肺内无湿啰音或湿啰音未加重，提示存在容量不足。

低血压伴心排血指数明显降低，肺毛细血管楔压>18 mmHg，提示肺淤血。

3.脉搏指示持续心输出量监测

脉搏指示持续心输出量监测可测定反映心脏前负荷和肺水肿的指标，其测定的容量性指标敏感性高于压力性指标，不受胸内压或腹腔内压变化的影响，但不能替代漂浮导管检查。

图2 容量状态评估流程

Nature子刊发表的文章显示，排钠利尿治疗后有症状和体征的急性心衰患者，应采取液体再分布解除残余组织充血。此外，我们还应根据患者症状/体征、生物标志物等来区分组织充血和血管内充血。

表1 组织充血与血管内充血之间的诊断差异

1.急性失代偿性心衰：有效纠正容量超负荷

✎目标确定：

✓将目前体质量与干体质量做比较，将其差值作为减容目标；

✓通过尿量或液体平衡作为治疗目标：

①如果评估容量负荷重，每日尿量目标可为3000-5000ml，直至达到最佳容量状态。

②保持每天出入量负平衡约500 ml，体质量下降0.5kg，严重肺水肿者水负平衡为1000-2000 ml/d，甚至可达3000- 5000 ml/d。

✓3-5天后，如肺淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。

2.慢性心衰：长期维持较稳定的正常容量状态

✎目标：以不出现体质量短期内快速增加，无症状体征加重为准。

《2019 ESC立场声明：利尿剂在充血性心力衰竭中的应用》对利尿剂在充血性心衰患者中的应用进行了推荐，建议分阶段进行评估：

✓入院后1h内，患者处于容量超负荷充血状态，属于急性治疗期。如果考虑单纯予以袢利尿剂，静脉注射呋塞米，则起始剂量应≥20-40 mg。若非单纯使用袢利尿剂，起始剂量应为口服常规剂量，1-2次/天。

✓早期评估，可以通过尿量来评估利尿剂反应。评估前应先排空膀胱。最初6h每小时尿量< 100-150 ml，通常表明利尿剂反应不佳。

✓在入院后第二天，若患者仍处于充血状态，应对24h尿量进行评估：

✓当尿量＜3-4 L/24h，给药直至最大剂量，6h内观察尿量是否＞100 ml/h，若没有，重复至最大剂量；

✓当尿量＞3-4 L/24h，持续纠正治疗，如果日尿量＞5L，考虑减少袢利尿剂的使用。

✓若指标均符合，则可进行充血情况评估，并可考虑出院，2周内随访。

1.生活方式管理

✎患者教育，及时识别心衰症状及急性加重的表现，及早到医院治疗。

2.常规利尿剂治疗

✓襻利尿剂的剂量与效应呈线性关系，剂量越大，利尿作用越强。

✓有轻度液体潴留、伴高血压而肾功能正常的心衰患者，或长期使用襻利尿剂发生利尿剂抵抗者。

✓高剂量醛固酮受体拮抗剂，如5-100mg螺内酯。在临床实践中，可根据患者的血钾情况调整剂量。

✎血管加压素V2受体拮抗剂

当机体对襻利尿剂反应性降低，此时可考虑血管加压素V2受体拮抗剂。研究显示，与安慰剂相比，15mg的托伐普坦可降低体重，增加尿量，减轻充血体征。

3.其他辅助利尿的药物或措施

✓心衰越重需应用更大剂量才可增加肾脏血流、降低肾血管阻力。

✓增强利尿作用。

✓常规利尿剂效果不佳者，仍建议尝试使用，以改善利尿效果，缓解心衰症状，或改善呼吸困难症状。

✓目前中、欧指南/共识均推荐有明显的容量超负荷患者且常规利尿剂治疗效果不佳的心衰患者进行超滤治疗，以快速缓解淤血症状和液体潴留。

4.出现利尿剂抵抗怎么办？

存在心源性水肿的情况下，大剂量利尿剂的利尿作用减弱或消失的临床状态，或者尽管利尿剂剂量递增，仍无法充分控制液体潴留和淤血症状。肾功能受损和心衰加重等均可影响利尿剂反应性。纠正可逆因素或进行综合管理有助于缓解利尿剂抵抗。

（1）纠正可逆因素

✎低氧血症。

（2）综合性容量管理手段

✎大量腹水时可行腹腔穿刺引流。

1.慢性心衰患者

✓将慢性心衰的容量管理关口前移，早期监测到血流动力学淤血并采取去除容量负荷的措施。

2.急性新发心衰或慢性心衰急性失代偿期患者

✓启动容量管理流程。

图3 容量管理流程

文献索引：中国医师协会心力衰竭专业委员会, 中华心力衰竭和心肌病杂志编辑委员会. 心力衰竭容量管理中国专家建议 [J]. 中华心力衰竭和心肌病杂志, 2018, 2(1): 8-16.